1、1安全培训机构自查情况报告表（专职管理人员）姓名 学历 出生年月 在机构所任职务或岗位 安全培训相关工作年限 是否在本机构缴纳四金年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否年 月 年 是； 否（不够可附页）2安全培训机构自查情况报告表（专职教师）姓名 学历 职称及是否注安 出生年月
2、 任课专业是否从事实际操作教学安全培训相关工作年限是否在本机构缴纳四金年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否年 月 是 否 年 是 否（不够可附页）3安全培训机构自查情况报告表（兼职教师）姓名 学
3、历 职称 出生年月 任课专业 安全培训相关工作年限年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年年 月 年（不够可附页）4安全培训机构自查情况报告表（自查小结）机构名称（签章）： 主要负责人姓名 手机号码办公电话 E-mail工作联系人姓名 手机号码办公电话 E-mail自查情况小结年 月 日（不够可附页）注：1对按 44 号令规定资质条件开展自查的情况进行小结。如有不满足条件的情况，要明确整改的时间计划。2本表在市安全监管局网站（）公告栏中可下载。3书面材料请于 9 月 17 日前反馈市局规划科技处；电子版请发至 。4地址：复兴中路 593 号；邮编：200020；联系电话：54667969。
