1、様式第号地区計画区域内行為届出書 平 成 年 月 日安 城 市 長 届 出 者 住 所 氏 名 印電 話 都 市 計 画 法 第 条 第 項 規 定 基 ，土 地 区 画 形 質 変 更建築物建築又工作物建設 、 下 記 届 出 。建 築 物 等 用 途 変 更建築物等形態又意匠変更記 安 城 市 行 為 場 所 行為着手予定日 平成 年 月 日 行為完了予定日 平成 年 月 日 設計又施行方法地区計画区域名称(1)土 地 区 画 形 質 変 更 区 域 面 積(2) ()行 為 種 別 （ 建 築 物 建 築 工 作 物 建 設 ） （ 新 築 改 築 増 築 移 転 ）() 届 出 部 分
2、 届 出 以 外 部 分 合 計()敷 地 面 積 ()建築又建設面積 ()延 面 積( . )( . )( . )()高 地盤面 ()用途 建築物建築又工作物建設設計概要()垣又構造()変更部分延面積 ()変 更 前 用 途 ()変 更 後 用 途(3) 建 築 物 等 用 途 変 更 (4)建築物等形態又意匠変更 変 更 内 容 行為概要等容積率 外壁屋根等色道路境界距離 建築物構造壁面位置敷地境界距離 高木設置本数 本本（建築物及建築物附属駐車場面積）敷地内等緑化緑化面積 （工場立地法上必要緑化面積 ）壁面突出広告物 有壁面出幅 無 屋外広告物独立広告物 有道路境界距離 無垣柵設置有無及
3、設置位置有道路及区域境界距離 敷地境界距離 敷地地盤面基礎高 無 垣法令設置義務 有法令等内容 無 連絡先 会社名 所在地 担当者 電話 添付書類 位置図 配置図 平面図 立面図 面以上立面断面図色彩計画図（企業等現使用場合、数及使用状況分写真等参考資料添付。 ） 植栽計画図 屋外広告物計画図垣構造図 他市長必要認。備考 届出者法人場合，氏名，法人名称及代表者氏名記載。 建築物等用途変更変更部分二以上時，各部分記載。 地区計画定内容照，必要事項記載。 都市計画法第条規定内容定地区整備計画区域内建築物建築又用途変更、次。（） 当該建築物建築、()()()延面積欄（ ）中当該建築物住宅用途供部分延
4、面積記載。用途変更行、用途変更後住宅用途供部分延面積記載。（） 当該建築物用途変更、()()()敷地面積合計欄及()()()延面積合計欄（同欄中（ ）用途変更後当該建築物住宅用途供部分延面積合計欄）記載。 同一土地区域二以上種類行為行，一届出書。 行為概要等、次。（） 三河安城駅周辺地区計画区域行為場合記載。（） 桜井駅北地区計画区域行為場合、記載、10、11 、 12 添付。（） 安城明祥地区工業団地地区計画区域行為場合、記載、11 、13 添付。（） 安城北部地区工業団地地区計画区域行為場合、記載、11、13 添付。（） 榎前工業団地東地区計画区域行為場合、記載、13 添付。（） 榎前工業団地西地区計画区域行為場合、記載、11、13 添付。
