1、1附件 1天津市众创空间备案申请表众创空间名称运营主体名称 （加盖公章）运营主体性质1、企 业 （国有 、民 营） 2、科研院所 3、高校4、投 资 机构 5、社会组织 6、其他 是否为专业化众创空间及专业领域1、是 专业 化众 创空间 聚焦的专业领域： 2、否 所在区（区）是否坐落在天津国家自主创新示范区“一区二十一园”1、是 2、否运营主体法定代表人 联系电话众创空间成立时间众创空间地址 邮编众创空间负责人 联系方式 E-mail2联系人 职务 办公电话传真 手机 E-mail管理团队人员总数管理团队中本科及以上管理服务人员数众创空间网址自主支配场地面积（平方米）其中租赁场地面积（平方米）
2、场地租赁期限（年）可提供工位总数入驻创业者（包括创客、创业团队和初创企业）使用工位数入驻率入驻创客数量入驻创业团队数量入驻创业企业数量众创空间基本情况介绍（800 字内）（主要负责人及管理团队介绍、基本场地和设施情况、集聚创新创业者情况）3运营管理机制建设情况（500 字内）（基本运营状况和项目遴选、毕业或毕业机制、信息管理、 创业导师工作机制等各项工作机制建立和执行情况）服务体系建设情况（500 字内）（建立开放式互联网线上平台，整合内外部创新创业资源，开展创业辅导、对接交流、投资路演等多元化线上线下活动情况，提供研发设计、检验检测、技术成果转移转化等技术创新服务的情况）投融资服务情况（50
3、0 字内）（利用互联网金融、股权众筹融资等方式，加 强与天使投资人、 创投机构合作，完善投融资模式，为创新创业者提供投融资服务情况）专业领域服务条件建设和服务情况（专业化众创空间填写，800 字内）（专业化众创空间应聚集有专业化的创新创业者，专业化研究开发和产业化条件及创新创业生态建设情况，提供符合行业特征专业领域的技术、信息及资源对接等个性化、定制化服 务的情况）4其他特色服务开展情况（500 字内）（整合优势资源创新性地为创新创业者提供有效服务，构筑创业孵化链条，搭建国际创新创业平台，促 进众创空间依托主体业务转型升级和持续创新等的情况）申报单位承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实或造假行为，本单位承担一切责任。法定代表人（签字）： 申报单位（公章）： 年 月 日区科委初审意见：经审核， 。（盖章）年 月 日申请表附件包括：1运营主体法人证书、 营业执照复印件（盖章）； 2入 驻创客、创业团队、创业企业名单（列明入驻时间、是否常驻及专业化的创新创业者）及入驻协议、企业营业执照； 3运 营管理制度、 场地面 积、提供工位等其他佐证材料。
