1、附件 2 上市公司股权激励个人所得税延期纳税备案表备案编号（主管税务机关填写）： 单位：股，人民币元（列至角分）公司基本情况公司名称 纳税人识别号 股票代码 联系人 联系电话股权激励基本情况股权激励形式 股票期权 限制性股票 股权奖励股权激励明细情况股票期权 限制性股票 股权奖励序号 姓名身份证照类型 身份证照号码任职受雇月数 行权日行权日市价 行权价 行权股数股票登记日股票登记日市价 解禁日解禁日市价实际出资总额本批次解禁数总股票数 授予日授予日市价奖励股票数谨声明：此表是根据中华人民共和国个人所得税法及有关法律法规规定填写的，是真实的、完整的、可靠的。法定代表人签章： 年 月 日公司签章：
2、经办人：填报日期： 年 月 日代理申报机构（人）签章:经办人：经办人执业证件号码:代理申报日期: 年 月 日主管税务机关印章: 受理人：受理日期: 年 月 日国家税务总局监制填报说明一、适用范围本表适用于实施股权激励的上市公司向主管税务机关办理个人所得税延期缴纳备案事宜时填报。二、报送期限企业应于股票期权行权、限制性股票解禁、股权奖励获得之次月 15 日内报送本表。三、表内各栏（一）公司基本情况1.公司名称：填写实施股权激励的上市公司法定名称全称。2.纳税人识别号：填写纳税人识别号或统一社会信用代码。3.联系人、联系电话：填写上市公司负责办理股权激励及相关涉税事项人员的相关情况。（二）股权激励
3、基本情况股权激励形式：根据实施股权激励的形式勾选。（三）股权激励明细情况1.姓名：填写纳税人姓名。中国境内无住所个人，其姓名应当用中、外文同时填写。2.身份证照类型：填写能识别纳税人唯一身份的身份证、军官证、士兵证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效证照名称。3.身份证照号码：填写能识别纳税人唯一身份的号码。4.任职受雇月数：填写被激励对象在本公司实际任职受雇月份数。5.股票期权栏：以股票期权形式实施激励的企业填写本栏。没有则不填。行权日：填写根据股票期权计划，行权购买股票的实际日期。行权日市价：填写被激励对象所持股票行权购买日的收盘价。行权价：填写被激励对象股票期权行
4、权时，实际出资的每股金额。行权股数：填写被激励对象本次行权取得的股票数量。6.限制性股票栏：以限制性股票形式实施激励的企业填写本栏。没有则不填。股票登记日：填写被激励对象取得的限制性股票在中国登记结算公司进行股票登记的日期。股票登记日市价：填写股票登记日的收盘价。解禁日：填写根据限制性股票计划，被激励对象取得限制性股票达到规定条件而解除出售限制的具体日期。解禁日市价：填写股票解禁日的收盘价。实际出资总额：填写被激励对象为获取限制性股票实际支付资金数额。本批次解禁数：填写本次股票解禁的股数。总股票数：填写被激励对象获取的限制性股票总数。7.股权奖励栏：以股权奖励形式实施激励的企业填写本栏。没有则不填。授予日：填写授予被激励对象获得股票的实际日期。授予日市价：填写股票授予日的收盘价。奖励股票数：填写被激励对象获取的股票总数。四、本表一式二份。主管税务机关受理后，由上市公司和主管税务机关分别留存。
