赴美移民体检信息登记表.doc

1、赴美移民体检信息登记表Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1 姓名 (姓, 名 ) Name (Last, First, MI)1.2 性别Sex1.3 出生地（城市和国家）*Birthplace (City, Country)（中英文、英文大写）1.4 签证类型：Visa Category1.5 职业Occupation1.6 文化程度Degree of education1.7 去领馆面谈日期Date of interview1.8 档案号码 Alien (Case) Number1.9 护照号码Passport Numbe

2、r1.10 出生日期 (月-日- 年) Birth Date (mm-dd-yyyy)1.11 移动电话 Mobile phone1.12 固定电话Telephone1.3 原居住国Prior Country1.4 现居住国家*Present Country of Residence（中英文、英文大写）1.15 现居住地址 *Present Address of Residence（中英文、英文大写）1.16 计划在美国居住的地址 *Intended US Address（英文大写）1.17 现居住地邮编Present Postal Code of Residence1.18 现居住城市 *P

3、resent City of Residence（中英文、英文大写）1.19 计划在美国居住的州 *Intended US State（英文大写） 1.20 计划在美国居住的城市 *Intended US City（英文大写）1.21 电子邮件E-mail Address1.22 美国居住地址的邮编 *Intended US Postal Code1.23 美领所在地 (城市/国家 )U.S. Consul (City, Country)1.24 上次移民体检的日期 (月/日/年), 如果有*Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-

4、yyyy)1.25 预计来体检的日期Intended Date of Medical Exam申请人每人填写一份；其中标有* 号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写；请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is true.备注： 档案号码为约见通知上的 GUZ或 GZO或 A（V92V93）号码填写范本见下页赴

5、美移民体检信息登记表填写范本Template of Panel Exam Registration for U.S.-bound Applicants1.1 姓名 (姓, 名 ) Name (Last, First, MI) 李四，LI SI1.2 性别Sex M1.3 出生地（城市和国家）*Birthplace (City, Country)（中英文、英文大写）广州，GUANGZHOU 1.4 签证类型：Visa Category I5/T51.5 职业Occupation 教师1.6 文化程度Degree of education 大学本科1.7 去领馆面谈日期Date of interv

6、iew 03-17-20151.8 档案号码 Alien (Case) Number GUZ20147555751.9 护照号码Passport Number E412654891.10 出生日期 (月-日- 年) Birth Date (mm-dd-yyyy) 03-24-19781.11 移动电话 Mobile phone 180514789401.12 固定电话Telephone1.3 原居住国Prior Country 中国1.4 现居住国家*Present Country of Residence（中英文、英文大写）中国1.15 现居住地址 *Present Address of R

7、esidence（中英文、英文大写）花都区花东镇雅仕街 209 号NO.209, YASHI ST. HUADONG TOWN, HUADU DISTRICT1.16 计划在美国居住的地址 *Intended US Address（英文大写）1234 Forsyth Rd, WOODSIDE NY1.17 现居住地邮编Present Postal Code of Residence5101981.18 现居住城市 *Present City of Residence（中英文、英文大写）广州，GUANGZHOU1.19 计划在美国居住的州 *Intended US State（英文大写） NY

8、1.20 计划在美国居住的城市 *Intended US City（英文大写） NEW YORK CITY1.21 电子邮件E-mail Address 12345678189.COM1.22 美国居住地址的邮编 *Intended US Postal Code 113771.23 美领所在地 (城市/国家 )U.S. Consul (City, Country) 广州，GUANGZHOU1.24 上次移民体检的日期 (月/日/年), 如果有Date of Prior pre-visa medical Exam, if any (mm-dd-yyyy)否1.25 预计来体检的日期Intended Date of Medical Exam申请人每人填写一份；其中标有* 号的栏目要用英文或中英文填写,英文须用大写字母填写；请在挂号、登记前完成本表格所有内容的填写，否则工作人员不能为您进行体检登记。本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is true.