1、 1 / 17江门市新会区民办教育培训机构正 式 设 立 审 批 表拟设培训机构名称： 办学申请人： 申请日期： 联系电话： 江门市新会区教育局制二 0 一七年十一月2 / 17授权委托书本授权委托书声明：本人（单位） （姓名/名称）授权委托 （姓名）代为办理申请举办 （拟办机构名称） 的相关事宜，代理权限为：1、2、3、代理人无转委托权，特此委托。代理人： 性别： 年龄： 身份证号码： 职务： 申请办学人（盖章）： 法定代表人：(签名，按手印) 授权委托日期： 年 月 日填 表 须 知3 / 171、在填写本表前，申请人应当认真阅读中华人民共和国民办教育促进法、 中华人民共和国民办教育促进法
2、实施条例和其他教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。2、申请人应如实填写本表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件4、申请人须用正、反两面的方式打印本表，并用钢笔或签字笔工整填写或签字，签名并按手印。5、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用 A4 纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。本人已认真阅读上述填表须知，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的
3、规定，真实、有效。申请人签字（盖章或签名并按手印）： 申请日期： 年 月 日4 / 17一、简 况 表拟办教育机构名称地址拟办教育机构校长 拟办教育机构法定代表人有( )拟办机构建筑面积 建筑结构消防通道 无( )校舍产权归属1 自有（ ） 2 租赁（ ）3 国有资产（ ）租赁时间 年 月 日- 年 月 日其中个人资金（万元）开办资金（万元）其中捐赠资金（万元）决策机构形式办学形式 招生对象营利性办学规模 办学性质非营利性5 / 17二、开办经费举办者名称 出资方式出资额（万元） 出资比例（%） 计划到位时间 负责人 签字举办者出资情况项目名称 出资方式出资额（万元） 出资比例（%） 计划到位
4、时间 负责人 签字银行贷款社会捐助其他出资人出资情况6 / 17三、申请办学法人单位情况表（法人独资举办者填写）单位名称统一社会信用代码经营范围详细地址姓名 性别 国籍身份证号文化程度 联系电话法定代表人现住址申办单位意见法定代表人（签名、按手印）： 单位盖章： 7 / 17年 月 日注：联合办学的，每个单位填写一份。三、申请办学个人情况（个人独资举办者填写）举办者姓名 性别政治面貌 文化程度出生日期 身份证号民族 国籍户口所在地照片家庭住址邮编 电话个 人 简 历何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职 证明人8 / 17说明：个人联合举办的，每个举办者填写一份。个人简历填写从高中开始至
5、现在。四、拟办教育机构法定代表人情况表姓 名 性 别 民族政治面貌 文化程度出生日期 身份证号联系电话 国 籍照片户口所在地家庭住址邮政编码 联系电话个 人 简 历何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职9 / 17五、拟任校长情况表姓 名 性 别 民族政治面貌 文化程度出生日期 身份证号技术职称教师资格证号从事教育工作年限 共 年照片户口所在地家庭住址国籍 联系电话个 人 简 历何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职10 / 17六、董（理）事登记表姓名 国籍现工作单位现任职务 身份证号拟在董（理）事会担任职务董（理）事类别产生方式大一寸近期彩照户口所在地工作经历何年月至何年月 在何地区何单位 任（兼）何职 证明人以上所填内容属实。
