1、普通高中学校填报用，学校存档山东省普通高中学生综合素质材料填报用表第（ ）学期学 生 姓 名 学 籍 号 所 在 学 校 目 录一、普通高中毕业生基本情况 1二、学生发展情况 2（一）思想品德 2（二）学业水平 3（三）身心健康 5（四）艺术素养 7（五）社会实践 8三、学生陈述报告和教师评语 9四、学生陈述总报告和教师评语 10五、需要佐证的材料 113一、普通高中学生基本情况（一)基本信息姓名 曾用名性别 出生年月民族 健康状况身份证号学籍号照片原学籍号：学籍变更年 月 日由（因） 转入（休学）政治面貌（入团入党情况）通讯地址等联系方式称谓 姓名 工作单位 联系电话家庭成员相关信息（二）在
2、班级、学生会、团委等任职情况（限填 3 项以内）时间 担任职务（三）高中阶段校级以上（含校级）奖惩情况（限填 5 项以内）时间 奖惩名称（等 级) 奖惩部门注：学生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。审核人：4二、学生发展情况（一）思想品德1.典型事例重点填写在日常操行、参与党团活动、社团活动、公益劳动、志愿服务等反映学生思想品德的典型事例（包括内容、地点、持续时间或次数、过程、成效等）。说明:典型事例由学生本人填写，班主任审核确认。 审核人：2.日常操行内容 评价等级出勤情况学习态度团结协作遵规守纪诚实守信文明礼仪其它填写说明：日常操行由小组互评和教师评议相结合，以等级形式呈现，由班主任
3、填写，年级主任审核确认。 审核人：5（二）学业水平1.课程修习情况（平时）科目 模块名称模块性质学时 成绩 学分 认定时间任课教师签名语文数学外语思想政治历史地理物理化学生物体育与健康技术艺术研究性学习社区服务社会实践校本课程学期取得学分必修 学分，选修 学分，共 学分。填写说明：本表由任课教师填6写，学校教学管理部 门审核。审核人：2.校本课程修习情况课程名称 学期总学时数成绩授课教师签名填写说明 由授课教师填写，教学管理部门审核。审核人：3.研究性学习及创新成果学期 类型课题名称理论学习情况研究内容摘要成果呈现形式组织形式 承担任务合作人实施时间学时总数 学时 学分指导教师评价7指导教师签
4、名：研究学习及创新成果填 写说 明1类别填写“课题 研究”或者“项目（活动）设计”；理论学习情况填写研究方法与实施流程等理论学习的课时及内容概述；研究内容摘要用文字描述研究性学习的主要内容与方法；组织形式指个人独立承担，小 组合作，班 级 、年级或更大范围合作；合作人指明合作人的姓名，独立承担的不用填写。2本表除“指导 教师评价”外，由学生本人填写，指导教师审核。（三）身心健康1.国家学生体质健康标准测试项目记录年级 平时成绩 加分指标单项指标 成绩 得分 等级 成绩 附加分体重指数（ BMI）引体向上（男）/1分钟仰卧起坐（女）（次）肺活量（毫升）1000 米（男）/800 米 (女)（分.
5、秒）1000 米（男） /800 米( 女)（分.秒）学年总分50 米跑（秒） 等级评定坐位体前屈（厘米） 体育教师签字立定跳远（厘米） 班主任签字引体向上（男）/1 分钟仰卧起坐（女）（次）免于体质健康测试的情况说明8标准分得分 等第毕业成绩审核人：2.日常体育锻炼情况内容 体育课出勤率 课间操出操率 运动会参与情况% % 审核人： 审核人： 审核人：体育特长情况审核人：填写说明 体育老师或班主任审核3.心理素质展示9请描述你在高中阶段克服遇到的困难或应对挫折的典型事件，也可描述在人际交往、情绪调节等方面的事件，并简要说明你是如何应对的。审核人：10（四）艺术素养审核人：项目高中阶段参加的社团及相关活动的情况持续时间高中阶段取得的校级（含）以上主要成绩（作品、成果、荣誉等） 任课教师音乐美术舞蹈戏剧戏曲影视书法其它填写说明请选择最能表现自己艺术素养的领域中的 1-3 个项目填写，班主任审核（若无可不填）。
