毛集实验区新型农村合作医疗实施方案（2012版）.doc

1、1毛管办2011 号关于印发毛集实验区新型农村合作医疗实施方案(2012 版)的通知各镇人民政府，区管委有关部门，各有关单位：经区管委同意，现将毛集实验区新型农村合作医疗实施方案（2012 版）印发给你们，请认真贯彻执行。二一一年十二月二十日2毛集实验区新型农村合作医疗实施方案（2012 版）为认真贯彻落实全省新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作会议精神，进一步完善新农合制度，提高新农合保障水平，根据卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发201152 号）和安徽省人民政府办公厅 关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见（皖政办2011 61 号）及省卫生厅、省

2、财政厅关于印发安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012 版）的通知（皖卫农201144 号）等文件精神要求，结合我区 实际，制定本方案。一、基本原则（一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。（三）以收定支、收支平衡、略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一、分类指导、尽力保障、规范运行。二、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费和购买商业医疗保险等。应由政

3、府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：31、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的 15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的 25%（含风险基金）。2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴 10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的 20%。3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次 8 元；

4、在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次 5 元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的 办法支付。4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。三、参合医疗待遇、补偿和不予补偿范围（一）医疗待遇。参合农民在一个结算年度内，凭 IC 卡就诊证按规定享受“住院 补偿+门诊统筹” 基本医疗服务待遇。享

5、受时间从缴费次年的 1 月 1 日至 12 月 31 日。（二）补偿对象。本年度参合患者。（三）不予补偿范围1、在医疗机构以外（包括医药公司或医药门市部、个体诊所等）购买的药品或医用材料；42、各类进口药品；3、有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等）以及省卫生厅安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（皖卫农 2006128 号）明文规 定的矫形、美容、功能治疗、斗殴、自残、自杀、吸毒、性病、违法犯罪、交通事故、医疗事故（差错或纠纷）、因公（工）受伤、动物伤害、酗酒、酒后闹事或酒后驾车以及上述原

6、因造成的后遗症等发生的医疗费用；4、参合人员在个体诊所、门诊部和非定点医疗机构及区外定点医疗机构门诊用药（慢特病除外）所发生的医疗费用；5、出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用；6、国家基本药物目录基层部分和安徽省新型农村合作医疗报销药品目录（以下简称药品目录）以外的药品；未开展门诊统筹的医疗机构的门诊用药、检查和治疗费用；7、其他因资料不全、未加盖医疗机构印章、人为涂改、冒用证件及按规定不予列入新农合基金补偿范围的医疗费用；8、计划生育手术所发生的医疗费用；9、不能提供住院或门诊医药费用电脑发票原件的或确实遗失但不能补取有关证据且经新农合管理经办机构调查无法证实的；10、一体化管理的村卫生室

7、未按淮南市人民政府淮南市乡村卫生服务一体化管理实施意见（淮府2009 94 号）规定而使用国家基本药品目录以外药品的。11、其他政策性规定不予补偿的项目和费用。四、定点医疗机构分类5将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011 年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院 ”的县级医院；2011 年次均住院医药费用水平已经超

8、过全省市属二级医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011 年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满 9 个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。五、住院补偿（一）起付线和补偿比例根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。1、起付线的设定起付线根据各定点医疗机构 2011 年次均住院医药费用

9、水平乘以6相关系数而确定。不同的医疗机构实行不同的起付线。计算公式如下：起付线=该医疗机构次均住院医药费用X%其中，类、类、 类、类医疗机构的 X%分别为13%、12%、11%、10%，类医疗机构的 X%为 25%。如按公式计算的某些类、 类、类、类的起付线分别低于 100 元、400 元、500元、700 元，则分别按 100 元、400 元、500 元、700 元设置其起付线。类医疗机构的起付线不得低于 700 元。2、补偿比例的确定在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：医疗机构分类 类 类 类 类 类各类主要所指乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医

10、院被处罚的医院起付线以上的报销比例90% 85% 75% 70% 55%注：1、对 “国家基本药物” 和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加 10 个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调 5 个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。7有关说明：1、多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付

11、。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。2、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本 药物” 及“安徽省补充药品” 费用和中医 药类费 用10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到 40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在类医疗机构住院的不实行保底补偿。3、在省外医院住院的，起付线原则上不得低于省内同级同类医院，补偿比例原则上不得

12、高于省内同级同类医院。4、对各类肿瘤、尿毒症、血液系统疾病、脑瘫、器官移植和精神系统疾病等特殊疾病取消起付线。患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院的，只计算最高级别医院的一次起付线。（二）住院保底补偿。“保底补偿 ”是指：按前文描述的住院 补偿规 定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于 Y%，则按（住院总费用- 起付 线 ）Y%（保底补偿比例）计算其补偿 金额（不含类医疗机构）。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底 补偿” ，各费用段的保底补8偿分别不低于如下比例：住院费用段 5 万元以下部分 5-10 万元段 10 万元以上部分保底补偿比例 50% 60% 70

13、%注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。（三）住院补偿封顶线参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额25 万元。（四）住院分娩补助（补偿）。参合产妇住院分娩（含手术产），凭出生证、身份证、发票、IC 卡等有效证明定额补助 500 元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的 1 万元以下的部分按 50%的比例给予补偿，1 万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。（五）意外伤害住院补偿（区外住院不实行即时结报）1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供

14、新农合经办机构调查备用。2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不应给予补偿。3、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按 40%的比例给予补偿，年度封顶 2 万元，不实行保底补偿。4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住9院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情

15、况公示 1 个月，接受举报。6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。六、门诊补偿门诊统筹基金在新农合基金总量提取风险基金后按 20%切割。对医疗机构实行“总额预 算、分期支付、绩效考核 ”、对病人实行“按比例补偿、以 户统筹封顶” 的方式，双向控制门诊费 用的不合理增长，力求基金平衡。（一）慢性病门诊补偿。1、常见慢性病：不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为 75%（省内），年度单一病种补偿总额为 3000 元，复合型慢性病（两种以上）最高补偿总额 4000 元。可以即时结报，也可每季度累计结报一次。常见慢性病人确需到市级定点定点医疗机构门诊治疗的，其补偿

16、比下调 5%。常见慢性病包括以下病症：高血压（、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、 饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性10红斑狼疮。2、特殊慢性病（特殊疾病）：补偿不设起付线，其可补偿费用直接纳入住院补偿，补偿比为 85%，实行定期（半年）累计结报。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心 脏换瓣膜术后

17、、血管支架植入术后等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“特慢病” ）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。区卫生局组织临床专家对常见慢性病制定“基本治 疗方案” 和“管理方案”，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用（或采用或借鉴上级规定）。 “特慢病”的 鉴定和认定程序要严 格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。（二）普通门诊补偿。普通门诊封顶为 50 元/ 人.年。单次限额、补偿比与补偿额为：区级医疗机构单次门诊费用限额 80元以下、补偿比 50%（不含一般诊疗费。含对国家基本药物和安徽省补充药品以及目录内中药增加的补偿比例。下同）、单次补偿封顶 40 元；乡镇卫生院单次门诊费用限额 60 元以下、补偿比例为 50%、单次补偿封顶 30 元；实行乡村一体化管理的村卫生室，单次门诊费用限额 50 元以下、补偿比例为 45%、单次补偿封顶 20 元。2012 年，以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。七、其他补偿