1、- 1 -河 南 省 排 污 许 可 证审 批 表申请排放污染物类型： 1、水污染物 ； 2、大气污染物 申请排污许可证情况：1、初次申领 2、换 证 申 请 单 位（盖章）： - 2 -填报日期： 年 月 日河南省环境保护厅制- 3 -填 报 说 明一、初次申领、换发排污许可证的企业（简称申报企业），均需填报本表，并对所填写内容的真实性负责。二、初次申领正式或临时排污许可证的排污单位，除填报本表外还须提供以下材料：（一）申报企业排放污染物许可证申请文件；（二）排污许可证的申请报告，填写排污许可证审批表； （三）建设项目环境影响评价批准文件、环境保护验收批准文件； （四）有资质的环境监测机构近
2、三个月出具的污染物排放监测报告原件； （五）排污口规范化验收材料；应当安装污染物排放自动监控设施的，须提交自动监控设施的验收材料。三、许可证到期换证或遇重大事项变更（主要指企业发生兼并重组，或者其生产工艺、产品、规模、治污设施发生改变，从而引发污染物排放量发生变化）申请换证者，除须提交排污许可证正、副本，并提交：申报企业排放污染物许可证申请文件；有资质的环境监测机构近三个月出具的污染物排放监测报告原件。若仅仅是企业法人、企业名称发生变更申请排污许可证换证，只需提供企业排污许可证换证申请文件和相关证明材料。- 4 -四、企业申请排污许可证时，要以企业排污许可证申请文件为主报材料，本表及其他证明材
3、料合订为其附件。附件材料应为原件或原件复印件。五、申请排污许可证时要报送本表及相关证明材料一份，交省环保厅行政受理大厅办理。- 5 -表一、排污单位基本情况单位名称单位详细地址 邮政编码经济性质 行业类别所在流域 组织机构代码法定代表人 联系人 联系电话现有工程环评批复文号及验收文号- 6 -排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。 ） （内容较多时可另加附页）：- 7 -表二、排污单位主要生产工艺和产污环节流程图- 8 - 9 -表三、排污单位污染治理工艺废水治理工艺流程图：废气治理工艺流程图：- 10 -
