鄞州区社会救助工作规程.doc

1、- 1 -附件 1鄞州区社会救助家庭经济状况核对申请表（申请 专项救助）一、申请对象共同生活家庭成员基本情况申请人姓名 联系电话 家庭人数户口所在地 实际居住地姓名 与申请人关系 身份证号码 性别 户口性质 婚姻状况 健康状况 月均收入 工作单位本人二、法定赡养、抚养、扶养义务人家庭基本情况姓名 与申请人关系 身份证号码 性别 工作单位 月均收入家庭人数需赡（抚、扶）养人数- 2 -说明：1、户口性质：（1）非农 （2）农业2、婚姻状况：（1）已婚 （2）未婚 （3）离异 （4）丧偶3、健康状况：（1）健康 （2）一般 （3）长病号 （4）残疾三、申请对象家庭收入财产情况工资性收入工资性收入合

2、计 元其中：工资收入 元，奖金收入 元，补贴收入 元兼职收入 元，零星劳动收入 元其他工资性收入（请注明）： ， 元经营性收入经营性收入合计 元其中：从事工商登记经营活动的净收入 元从事未经工商登记经营活动的净收入 元财产性收入财产性收入合计 元其中：银行存款利息收入 元，股息和红利收入 元保险收益 元，基金收益 元，知识产权收益 元出售、出租房屋或其他家庭财产收益 元土地征用补偿收入 元，土地转让收入 元其他财产性收益（请注明）： ， 元转移性收入转移性收入合计 元其中：离、退休金 元，被征地农民、城乡居民养老金 元失业保险金 元，灵活就业社保补贴 元，被征地人员社保补贴 元遗属补助金 元，

3、精简职工定期补助金 元，赡、抚、扶养费 元彩票收益 元， 捐赠收入 元，赔偿收入 元， 接受财产收入 元其他转移性收入（请注明）： ， 元家庭月收入： 元 家庭人均月收入： 元家庭财产情况家庭财产合计 元其中：房产 处，面积 平方米，价值 元，信息 车船 辆（艘），价值 元，信息 企业 处，价值 元，信息 存款 元，股票价值 元，基金价值 元商业保险价值 元，债券价值 元，期货价值 元一次性支取的住房公积金 元其他家庭财产价值（请注明）： ， 元申请人（监护人）签名盖章 申请时间 年 月 日- 3 -说明：1、家庭收入：指其提出申请时前 12 个月内的申报家庭成员的收入总和。2、家庭财产：指存

4、款、现金、股票、基金、债券、期货、房产、土地、车辆和生产设备等的价值总和。附件 2鄞州区社会救助家庭经济状况核对查询授权书因本家庭申请 专项救助，特授权并配合社会救助家庭经济状况核对机构，对本人家庭经济收入和财产情况进行核对。现就有关事项作出如下承诺：一、本家庭成员已了解、接受宁波市鄞州区社会救助家庭经济状况认定办法等规定。二、本家庭成员自愿服从社会救助家庭经济状况核对机构的管理，愿意在申请及享受社会救助期间，接受核对机构对各项收入和财产信息的收集、查询、核对等并配合入户调查，如实提供材料；同意按相关规定在一定范围内进行公示。三、本家庭成员保证申报材料全部真实有效。本家庭成员若采取虚报、隐瞒、

5、伪造等手段，骗取社会救助资格的，愿意接受管理审批部门按规定给予的处罚，并承担相应的法律责任。申请对象共同生活家庭成员签名：序号 姓名（指纹） 身份证号码 与申请人关系1 申请人本人2345法定赡养、抚养、扶养义务人签名：序号 姓名（指纹） 身份证号码 与申请人关系123- 4 -45签名日期： 年 月 日附件 3鄞州区社会救助家庭经济状况核对入户调查表一、家庭基本情况姓名 健康状况 工作单位及收入 姓名 健康状况 工作单位及收入二、家庭收入情况工资性收入 包括工资、薪金、劳务报酬、奖金、津贴和补贴等 元经营性收入 种植、养殖、捕捞、个体工商户经营、个人承包（租）经营等 元财产性收入 利息、股息

6、、红利、财产租赁、财产转让、土地征用补偿、土地转让收入等 元转移性收入 离（退）休金、失业保险金、各类养老保险、遗属补助、精简职工定期补助、继承、接受赠与、赡养费、扶养费、抚养费等合计元家庭月收入 家庭人均月收入三、家庭财产情况房产性质 商品房 农村私房 公房 公租房 租房 其他 价值 万元房产 房产情况 处，建筑面积 平方米 房龄、用途车辆情况 辆 品牌、车龄 价值 万元车船 船舶情况 艘 品牌、船龄 价值 万元企业名称 企业地点企业 注册资金 经营范围- 5 -附件 4鄞州区社会救助家庭经济状况核对公示表村(居)民委员会 家庭，向本镇乡人民政府（街道办事处）申请 专项救助。根据宁波市鄞州区

7、社会救助家庭经济状况认定办法等有关规定，现将申请家庭的收入、财产情况予以公布，听取广大居民意见：申请人姓名 家庭住址一、申请家庭收入情况姓名 与申请人 关 系 性别 工作单位 月均收入 （元）本人二、申请家庭财产情况存款（万元）房产（处）车船（辆艘）企业（名称）其他金融性财产（万元）其他不动产其他受访人签名及日期 年 月 日 调查人签名及日期 年 月 日- 6 -公示日期自 月 日至 月 日。居民对公布情况有异议的，可从公示之日起通过信函、电话等形式进行举报。镇乡人民政府（街道办事处）电话：区居民经济状况核对中心电话：87419597、87419599单位(盖章) 年 月 日附件 5- 7 -

8、申 请 人姓 名 户 口所 在 地 户 口 性 质 工 作 、服 务 地和 职 业 目 前居 住 地 核 定 月总 收 入与 户 主关 系 姓 名 性 别 文 化程 度 身 份 证 号 码 婚 姻 状 况 身 体 或 病 残状 况户 主宁 波 市 鄞 州 区 居 民 最 低 生 活 保 障 申 请 （ 审 批 ） 表 镇 乡 (街 道 ) 村 (社 区 )居 委 会申 请 人 签 名 ： 年 月 日申 请 理 由陈 述家 庭 成 员基 本 情 况注 ： 本 表 一 式 二 份 ， 镇 乡 （ 街 道 ） 、 区 民 政 局 各 执 一 份 。区 民 政局 审 批意 见 意 见 ， 符 合 低

9、保 条 件 ,审 批 如 下 ：单 位 （ 盖 章 ）镇 乡 政 府、 街 道 办事 处 调 查审 核 意 见 审 核 人 签 名 ： 年 月 日一 、 同 意 该 户 人 纳 入 最 低 生 活 保 障 救 助 ； 三 、 从 年 月 日 享 受 。审 批 人 签 名 ： 年 月 日 二 、 每 月 共 计 发 给 该 户 低 保 救 助 金 元 ；根 据 鄞 州 区 最 低 生 活 保 障 实 施 办 法 规 定 及 镇 乡 政 府 、 街 道 办 事 处单 位 （ 盖 章 ）附件 6- 8 -宁波市鄞州区特困人员供养申请（审批）表申请人姓名 性别 男、女身份证号码家庭住址 镇乡（街道）

10、村（社区）申请人类别 老年人 残疾人 未成年人与户主关 系 姓名 身份证号码 性别 对象类别男、女 、家庭 成 员男、女 、申请理由 申请人签名： 年 月 日村 民 主评议意见单位（盖章）评议小组组长签名： 年 月 日镇乡（街道）审 核 意 见单位（盖章） 审核人签名： 年 月 日区民政局审批意见同意该申请家庭 人，给予五保供养，五保供养证号码为：。单位（盖章）审批人签名： 年 月 日注：本表一式四份，村、镇乡（街道）、敬老院、区民政局各执一份。- 9 -附件 7特困人员供养协议（样张）甲方： 镇乡（街道） 村（居）委会乙方： （特困供养对象）丙方： 敬老院为保障乙方基本生活，根据国务院社会救

11、助暂行办法、农村五保供养工作条例和特困人员供养有关规定及村规民约，经甲、乙、丙三方共同协商，订立如下协议，并由镇乡政府（街道办事处）签证，以资共同遵守。一、供养内容及标准。1、甲方为乙方的监护人，承担法定监护责任。2、丙方为受甲方委托的扶养人，为乙方提供基本生活条件，给予基本照料服务。3、乙方供养标准按区政府公布的标准执行，所需经费除政府补助外，不足部分由甲方承担。4、乙方患重大疾病住院医治需征询甲方同意，甲方保障乙方基本医疗，所需费用由甲方承担。5、乙方死亡，由甲、丙双方共同办理丧葬事宜。二、财产处置6、乙方的个人财产由甲方代管，乙方不能自行处理，乙方死亡后归甲方所有。7、乙方实行特困供养后

12、，原有的口粮田、承包田、自留地等归甲方调剂使用，乙方不再享受土地征用一次性安置费和补偿费，不再享受甲方其他经济福利待遇。8、当乙方有了具有扶养能力的法定扶养义务人或法规明确的停止特困供养情形发生时，其财产处分，除支付特困供养期间所需费用外，应根据供养需要和实际情况，由甲乙丙三方一起或通知乙方法定扶养义务人参加，共同协商决定，并形成财产处分协议。原则上乙方的现有财产归乙方法定扶养义务人或乙方本人自行处理。- 10 -三、供养形式9、供养形式根据乙方身体状况和本人意愿可选择机构入院集中供养或户院挂钩供养，并在相应的中打。户院挂钩供养由甲方确定一位联系人。机构入院集中供养。户院挂钩供养。联系人 10、本协议未涉内容和事宜，或与国家法律、法规相抵触的，以国家法律、法规为准。因新的情况，需要修改协议时，应由甲、乙、丙三方共同商定修改内容，任何一方不得自行修改内容。11、本协议签字（盖章）和签证后生效，一式五份，甲、乙、丙方各执一份，镇乡政府（街道办事处）、区民政局各备案一份。甲方： 镇乡（街道） 村（社区）居委会（盖章）村（社区）主任签名： 乙方签名： 丙方： 敬老院（盖章）院长签名： 签名日期： 年 月 日签证机关： 镇乡政府（街道办事处）（盖章）经办人签名： 签证日期： 年 月 日