1、附件 2洛阳市护士延续注册申请审核材料申 请 人 姓 名： 证 书 编 号： 原注册医疗机构： 所 在 行政区域： 材 料 编 号： 洛阳市卫生和计划生育委员会制洛阳市护士延续注册审核登记表姓 名 执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表1.护士延续注册申请审核表2.护士健康体检表3.护士执业证书原件及复印件4、医疗机构执业许可证副本复印件5、身份证复印件6、其它（返聘证明、户口本复印件）单位审验 县、区卫生局审查市卫生局审核审 验 人 员 签 名 ： （ 单位） （县、区卫计委） （市卫计委）护 士 延 续 注 册申请审核表国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1.本表供申请护士延续注册
2、使用。2.用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。3.本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6.申请人健康状况，填写良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号毕业学校
3、所学专业 学 制学 历 学 位 健康状况毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县（区）邮政编码 单位电话工作科室 技术职称工作类别 职务参加工作时间 年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册 不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日附件 6 河南省护士注册健康体检表姓 名 性 别 出生年月身份证号 联系电话工作单
4、位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。 （在每一项后面打）照片精神病 有无 癫痫病 有无 癔症 有无 严重的神经官能症 有无 吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无 尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无血压 / mmHg 心脏呼吸系统 腹部器官内科神经系统 其他医师意见签名身高 cm 体重 Kg皮肤 颈部脊柱 四肢关节外科肛门生殖器 其他医师意见签名右 右裸眼视力左矫正视力左色觉功能眼科眼底 其他医师意见签名听力 左耳 米 右耳 米唇腭 嗅觉耳鼻喉科 耳鼻咽喉 其他医师意见签名心电图检查医师签名：胸部 X 线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：检验报告单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）主检医师签字： 体检医疗机构公章 年 月 日医疗机构护士聘用证明根据中华人民共和国护士条例的规定，兹证明 ，男/女， 岁， 族，身份证号码： ，拟聘为执业护士，拟聘用期限为 年，从 年 月 日到 年 月 日。特此证明。其所填写和上报的材料经查审核属实。如有隐瞒，愿承担相应责任。本人（签名）：医疗机构法定代表人签字： 单位（盖章）： 年 月 日护士延续注册岗位证明姓 名 性别 首次注册年度居民身份证号所在医疗机构（单位）工作岗位（科室）单位护理部门意见（盖章）负责人签名： 年 月 日医疗机构意见 （盖章）年 月 日
