企业法定代表人声明 - 中华人民共和国住房和城乡建设部.doc

1、1附件建筑业企业资质申请表（限告知承诺方式）企 申 报 企业 ： （ 公 章 ）填 填 报 日 期 ： 年 月 日2填表须知一、本表适用于建筑业企业申请资质及核定、换证、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第十一部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用 A4（210mm297mm）型纸。七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程、法定代表人、技术负责人资料、财务资料、代表

2、性工程的合同及质量验收、安全评估资料、中级及以上职称人员、现场管理人员和技术工人资料及其它资料”的顺序分册装订。3企业申请资质类别和等级住房城乡建设部颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.施工总承包资质（取得时间：年月日）2.省级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.施工总承包资质（取得时间：年月日）2.现有资质等级设区的市级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：1.施工总承包资质（取得时间：年月日）2.申请类型首次申请 增项 升级 重新核定 延续 跨省变更 吸收合并、企业合并（吸收合并及新设合并） 企业全资子公司间

3、重组分立 国有企业改制重组、分立企业外资退出 资质换证本企业申请建筑业企业资质1. 类别 级 2. 类别 级 3. 类别 级4. 类别 级 5. 类别 级 6. 类别 级法定代表人签字： （公章）年月日4省级主管部门审查意见（特级企业除外）指标类别序号 考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况1 净资产 2 机械设备 资产与技术装备 3 其他申请条件（是否越级申请等） 4 技术负责人专业 专业专业5 注册建造师专业中级及以上职称人员 现场管理人员主要人员6技术工人代表工程 1代表工程 2代表工程 3代表工程 4业绩指标10 代表工程业绩累计完成数诚信记录 是否存在违反建筑业企业资质管理规定第二

4、十三条的行为 是 否复印件与原件核对一致 是 否 核对人签字（此栏内应填写明确意见）负责人签字：单位盖章：年 月 日5企 业 法 定 代 表 人 声 明本 人 （ 法 定 代 表 人 ） （ 身 份 证 号 码 ） 郑 重 声 明 ：本 企 业 此 次 填 报 的 建 筑 业 企 业 资 质 申 请 表 及 附 件 材 料 的 全 部 数 据 、 内 容 是 真 实 的 ，本 企 业 申 请 前 一 年 内 不 存 在 建 筑 业 企 业 资 质 管 理 规 定 第 二 十 三 条 所 列 违 法 行 为 ， 同 样 我在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 。 我 知 道 隐

5、 瞒 有 关 真 实 情 况 和 填 报 虚 假 资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ，此 次 资 质 申 请 提 供 的 资 料 如 有 虚 假 ， 本 企 业 及 本 人 愿 接 受 住 房 城 乡 建 设 行 政 主 管 部 门 及 其 他 有关 部 门 依 据 有 关 法 律 法 规 给 予 的 处 罚 。企业法定代表人：（签字） （公章）年 月 日1、企业基本情况企 业 名 称 省（自治区、直辖市） （市、州、盟） （区、市、旗）企 业 注 册 地 址（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）企 业 详 细 地 址街（路

6、、道、巷、乡、镇） 号（村）邮政编码 营业执照注册号 组 织 机 构 代 码 企 业 类 型 建 立 时 间 年 月 日联 系 电 话 传 真 企 业 网 址 电 子 信 箱 法 定 代 表 人 职务 职 称 企 业 经 理 职务 职称 总 工 程 师 职务 职称 6施 工 安 全 生 产许 可 证 编 号有 效 期 至从业人员年末人数 人；年末离退休人员 人从业人员年平均人数 人；其中：管理人员 人注册人员总数 人一 级 注 册 建 造 师 人 二级注册建造师 人其中 其 他 注 册 人 员 人中级及以上职称人员总数 人其中 高级职称 人 中级职称 人现场管理人员总数 人施工员 人 造价员

7、人质量员 人 劳务员 人安全员 人 测量员 人机械员 人 试验员 人资料员 人 标准员 人其中材料员 人技术工人总数 人自有技术工人 人 全资或控股劳务企业技术工人 人企业主要人员状况其中 中级工及以上 人注册资本 万 元 其中：资产总额 万元 国有资本 万元固定资产 万元 法人资本 万元流动资产 万元 个人资本 万元负债总额 万元 港澳台商资本 万元净资产 万元 达标 外商资本 万元企业财务状况港澳台投资方 香 港 澳 门 台 湾 外商投资方 国机械设备总台数 台（件） 机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元 技术装备净值 万元设 备动力装备率 千瓦/人 技术装备率 万元/人厂房 企业自有厂

8、房面积 平 方 米 企业租赁厂房面积 平 方 米72、企 业 简 介。注：本简介可复制加页。83、技术负责人名单建筑工程总承包一级资质技术负责人要求：具有 10 年以上从事工程施工技术管理工作经历，且具有结构专业高级职称；年龄 60 周岁及以下且申请单位已为其缴纳社会保险。市政公用工程总承包一级资质技术负责人要求：具有 10 年以上从事工程施工技术管理工作经历，且具有市政工程相关专业(道路与桥梁、给排水、结构、机电、燃气等专业)高级职称；年龄 60 周岁及以下且申请单位已为其缴纳社会保险。序号 姓名 学历 职称 身份证号码 职称专业/学历专业 负责资质 类别 是否达标1 / 是否2 / 是否3

9、 / 是否4 / 是否5 / 是否6 / 是否94、 技术负责人简历姓名 性别 出生年月 /职称 职称专业 执业资格 身份证 注册证书编号 何时何校何专业毕业 / 最高学历 工程管理资历 年 负责资质类别 照片由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职年月至年月 年月至年月 年月至年月 工作简历本人签字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写；2.每名技术负责人 1 页。105、企业自有的主要机械设备建筑工程总承包一级资质技术装备要求：无市政公用工程总承包一级资质技术装备要求（下列 3 项中的 2 项机械设备）：1、摊铺宽度 8 米以上沥青混凝土摊铺设备 2 台；2、100 千瓦以上平地机 2 台；3、直径 1.2 米以上顶管设备 2 台。价值(万元)序号 设备及仪器名称 型号/产地/出厂日期 数量(台)功率(千瓦) 原值 净值 备注是否达标1 / 是否2 / 是否3 / 是否4 / 是否5 / 是否6 / 是否