母婴保健技术服务执业许可申请表样表.DOC

1、母婴保健技术服务执业许可申请表（样表）（计划生育技术服务）被申请机关：西城区卫生局申请单位名称：西城区新欣医院地 址：西城区广外天宁寺西街 321 号机 构 类 别：综合医院所有制形式： 全民总床位数： 300 其中计划生育病房床位数：10申请技术服务项目1、放置宫内节育器术；2、取出宫内节育器术； 3、孕 10 周以内人工流产负压吸引术；4、孕 7 周以内药物流产术；5、中期妊娠引产术；6、缓释系统避孕技术；7、各种男性绝育术；8、各种女性绝育术；9、男性绝育术后的复通术；10、女性绝育术后的复通术；11、腹腔镜技术；12、宫腔镜技术；提交材料目录及真实性保证：1、行政许可申请表；2、医疗机

2、构执业许可证副本原件及复印件；3、原母婴保健技术服务执业许可证正、副本；4、原开展计划生育技术服务的业务项目、技术条件、设备、技术人员配备和规章制度无改变的书面说明；如有改变需提交以下相应材料：人员变更需提交：有关医务人员的母婴保健技术考核合格证书；规章制度变更需提交：开展计划生育技术服务的规章制度；如果科室、流程、服务项目有变动，属于变更范畴， 应另行变更手续。以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单 位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请单位： （章）2005 年 10 月 13 日表 3 母婴保健技术服务执业许可申请

3、登记书（样表）（计划生育技术服务）申请单位：西城区新欣医院 （章）法定代表人： 刘玲 （章）（主要负责人）登 记 号（医疗保健机构代码）机构性质：非营利性医疗机构申请日期： 2005 年 10 月 13 日批准文号： 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1此登记书为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。2医疗机构代码：按照卫统发（1991）第 6 号文件及市区县卫生局的有关规定填写。3表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。4表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。5表（一）服

4、务对象：填写要求同 4。6表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位， 则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7表（二）：在科室设置情况表的内用划“”方式填 报。凡在第一 级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报 到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填 报到一级服务科目。8表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。9表（四）：在每项空格中填写相应的人数。10表（五）： 此表只填写从事计划生育手术且取得母婴保健技术考核合格证书的技术人员。11表（六）：医疗保健机构按照北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准

5、规定的装备标准，逐项填写。1（一）医疗保健机构简况机构名称：西城区新欣医院 机构评审批准等级： 三 级 乙 等登记号（医疗机构代码） 0 0 3 2 1 1 0 1 0 4 3 1 0 1 1 3所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他 （ 1 ）隶属关系： (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区（盟）属 (4)省辖市区、关系 地辖市属 (5)县 (旗 )属 (6)街道办事处属 (7)乡 (镇 )属 (8)村属 (9)其他 9.1部队 9.2高校 9.3厂矿、企业 （ 3 ）主管单位名称：北京市西城区卫生局服务对象：

6、(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 （ 1 ）机构地址：西城区广外天宁寺西街 321 号电话：63311113 传真：63311114 邮政编码： 1 0 0 0 5 5姓名 刘玲 性别 男 女 姓名 性别 男女出生年月 1950 年 6 月 专业：临床医学出生年月 专业职务：院长 职称： 副主任医师职务 职称法定代表人最高学历：本科主要负责人最高学历服务方式 门诊 住院 社区母婴保健 其他总床位数： 50 张 其中计划生育病房床位数：10 张备注2（二）医疗保健机构开展助产技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健

7、科 06. 内科01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其它 10. 口腔科02 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其它 14. 麻醉科(手术室) 03 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验15

8、.03 内分泌检验04. 妇产科 15.04 临床免疫04.01 妇科 15.05 遗传检验: 细胞检验、 04.02 产科 分子检验04.03 计划生育04.04 内分泌 15.06 其它04.05 生殖健康04.06 其它 16. 病理科05. 儿科 17. 医学影像科05.01 新生儿急救 17.01 X 线诊断专业05.02 小儿传染病 17.02 超声诊断专业05.03 小儿消化 17.03 心电诊断专业05.04 小儿呼吸 17.04 脑电及脑血流图诊断专业05.05 小儿心脏病 17.05 神经肌肉图专业05.06 小儿肾病 17.06 其它05.07 小儿血液病05.08 小儿

9、神经病学 05.09 小儿内分泌 18. 中医科05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 19. 其它05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它 3（三）开展计划生育技术服务科室设置情况技术人员（人）科室名称有划面积（ m2）床位（张） 医师以上 护士1、计划生育门诊 25 2 2 12、计划生育门诊手术室：手术间：一般手术间隔离手术间准备室刷手间或刷手处更衣室或更衣处术后休息室18.759.9101013 33、计划生育科（病房） 18 10 6 34、计划生育科病房手术室：手术间：一般手术间隔离手术间准备室刷手间或刷手处更衣室或更衣处188.21310105、药物流产观察室 1

10、3 4 2 2备 注4（四）人 员 情 况职工总数：447 其中卫生技术人员数：387 行政后勤人员数：60主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士妇女保健科 1 3 7 1主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿童保健科 1 1 1 7主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士女 人 女 人 女 人 女 人 女 人婚检专科男 人 男 人 男 人 男 人 男 人主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士妇产科1 2 4 2 1 6主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿科1 1 1主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士遗传科室主任医师 副主任医师

11、主治医师 医 师 医 士泌尿专科1 2 1主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科2 2 8主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员医技科室1 3 5主任护师 副主任护师 主管技师 护 师 护 士 护理员护理专业2 15 60 125（五）从事计划生育技术服务人员情况从事专业序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 职务医学院校何年何月何日毕业 专业 年限医师、护士执业证书（有划）备注1 刘 姜 女 46 大学本科 副主任医师 主任1982 年 7 月首都医科大学毕业 妇产科 22 2 齐小林 女 56 大专 主治医师 副主任1970 年 7 月北京市卫生学校 妇产科

12、34 3 郑 荣 女 28 硕士 医师 1997 年 7 月北京医科大学 妇产科 7 4 刘淑英 女 42 大学本科 副主任医师 1983 年 7 月北京市卫生学校 妇产科 21 5 李 佳 女 32 大学本科 主治医师 1990 年 7 月北京医科大学 妇产科 14 6 肖 俊 女 28 大学本科 医师 1997 年 7 月首都医科大学 妇产科 7 7 周小敏 女 36 大专 主治医师 1987 年 7 月北京卫生学校 妇产科 17 8 李 荣 女 35 大学本科 主治医师 1988 年 7 月首都医科大学 妇产科 16 9 王 颖 女 47 大专 主治医师 1972 年 7 月北京市卫生学校 妇产科 32 10 赵秀芝 女 29 大专 护师 1996 年 7 月北京市护校 妇产科 8