毕节2018年城乡居民医保补偿方案.DOC

1、1毕 节 市 2018 年 城 乡 居 民 医 保 补 偿 方 案（征 求 意 见 稿 ）为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”） 制度，提高城 乡居民医保基金 统筹层次，增强城乡居民医保基金抗风险能力和医疗保障水平，根据国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发 20163 号）、 国家卫生计生委关于做好整合城乡居民基本医疗保险制度有关工作的通知（国卫基层发 20165 号）、 省人民政府办公 厅关于印发的通知（黔府办函2015 187 号） 等文件精神，结合 实际，制定本方案。一 、 参 保 范 围2018 年 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 参 保

2、 范 围 为 ：全 市 除 参 加 城镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 以 外 的 城 乡 居 民 （含 在 校 大 学 生 、因 婚暂未入户人员及新生婴儿） ；外 地 来 我 市 务 工 未 在 原 居 住 地 参 保 的人 员 ；计划或可能在筹 资年度生育的胎儿需提前缴费参保。公安机关“ 三所 ”羁 押人员和 监狱服刑人员按 省公安厅贵州省人力资源和社会保障厅贵州省卫生厅关于公安监管场所被监管人员参加基本医疗保险有关问题的通知（黔公通 2012116 号）和省司法厅省卫生厅省人力资源和社会保障厅关于我省监狱服刑人员参加新型农村合作医疗保险有关问题的通知（黔司通2014 16 号）规定进行

3、实名制参保。二 、 筹 资 标 准2018 年 个 人 缴 费 120 元 /人 /年 ，各 级 财 政 补 助 标 准 待 国 家和 省 补 助 政 策 出 台 后 按 规 定 执 行 。对 精 准 扶 贫 建 档 立 卡 贫 困 人2口 中 的 大 病 患 者 、特 困 供 养 人 员 、最 低 生 活 保 障 家 庭 成 员 、享 受抚 恤 补 助 的 优 抚 对 象 、计 生 “两 户 ”家 庭 成 员 、二 十 世 纪 六 十 年 代初 精 减 退 职 老 职 工 、艾 滋 病 人 和 艾 滋 病 机 会 性 感 染 者 、家 庭 经 济困 难 的 精 神 病 患 者 、肇 事 肇

4、祸 的 精 神 病 患 者 、低 收 入 家 庭 中 的 重病 患 者 、重 度 残 疾 人 以 及 80 岁 以 上 低 保 老 年 人 、因 医 疗 自 付 费用 过 高 导 致 家 庭 无 力 承 担 的 患 者 等 特 殊 人 群 的 参 保 金 缴 纳 ，按毕 节 市 提 高 农 村 特 殊 人 群 医 疗 救 助 保 障 水 平 促 进 精 准 扶 贫工 作 方 案 （试 行 ）（毕 府 办 通 201547 号 ）规 定 执 行 。对 建 档立 卡 农 村 贫 困 人 口 ，除 由 民 政 部 门 、卫 生 计 生 部 门 分 别 资 助 当年 度 个 人 参 保 缴 费 的 人

5、 群 外 ，其 余 建 档 立 卡 农 村 贫 困 人 口 ，当年 度 个 人 参 保 缴 费 ，由 当 地 政 府 按 规 定 给 予 补 贴 ，确 保 建 档 立卡 农 村 贫 困 人 口 100%参 合 。三 、 基 金 管 理城 乡 居 民 医 保 基 金 实 行 市 级 统 筹 ，城乡居民医保基金拨付大病医保基金后，剩余部分为基本医疗保险基金。年度筹资基金按 1 元/人的标准补 充提取风险调节金，按 40 元 /人 标 准 提 取 大 病医 保 基 金 ，剩 余 部 分 按 3:7 划 分 为 门 诊 统 筹 基 金 和 住 院 统 筹 基金 。四 、 参 保 待 遇全市城乡居民医疗

6、保障包括： 住 院 统 筹 （一 般 住 院 、住 院 分娩 ）；门 诊 统 筹 （普 通 门 诊 、一 般 诊 疗 费 支 付 基 金 、特 殊 病 种 大 额门 诊 、慢 病 门 诊 ）；大 病 统 筹 。（一 ）城 乡 居 民 医 保 住 院 补 偿1、起 付 线 标 准 （如 表 1）：3表 1.城 乡 居 民 医 保 住 院 补 偿 起 付 线 表住 院 起 付 线 （元 ）经 转 诊 未 经 转 诊地域定 点 医 疗 机 构 类 别普 通人 群精 准 扶贫 对 象普 通人 群精 准 扶贫 对 象备 注一 级 定 点 医 疗 机 构 100一 级 专 科 及 二 级 定 点 医 疗

7、机 构 200市 级 二 级 定 点 医 疗 机 构 300不 需 转 诊 ，起 付 线同 经 转 诊 。毕节市内 二 、三 级 专 科 及 三 级 定 点 医 疗 机 构 400 1000 300类贵州省级定点医疗机构 1000 1500类贵州省级定点医疗机构 1200 2000省内非贵州省级定点公立医疗机构 1000 1500省外非贵州省级定点公立医疗机构 1500 2000毕节市外市、县定点民营医疗机构 100001500500精 准 扶 贫 对 象 指 ：建 档 立 卡 贫 困 人 口和 毕 节 市 提 高 农村 特 殊 人 群 医 疗 救助 保 障 水 平 促 进 精准 扶 贫 工

8、作 方 案（试 行 ）（毕 府 办 通201547 号 ）中 指定 人 群 。经 转 诊 参 保 患 者 在 贵 州 省 级 定 点 医 疗 机 构 住 院 实 行 年 度 累计 起 付 线 政 策 ，每 人 年 度 累 计 起 付 线 1200 元 ；毕 节 市 提 高 农村 特 殊 人 群 医 疗 救 助 保 障 水 平 促 进 精 准 扶 贫 工 作 方 案 （试 行 ）中 明 确 的 11 类 特 殊 参 保 人 群 ，经 转 诊 在 贵 州 省 级 定 点 医疗 机 构 住 院 的 ，不 设 起 付 线 ；参 保 患 者 在 市 内 定 点 医 疗 机构 间 双 向 转 诊 ，只 收

9、 一 次 起 付 线 ，上 转 患 者 只 需 要 补 足 高级 别 医 院 起 付 线 ，下 转 患 者 不 再 收 取 起 付 线 ；省 级 规 定 的25 种 重 大 疾 病 在 辖 区 内 无 定 点 救 治 医 疗 机 构 ，可 直 接 到 相关 重 大 疾 病 定 点 医 疗 机 构 救 治 ，不 需 转 诊 ；其 余 住 院 每 次 都应 交 起 付 费 。低 于 起 付 线 以 下 的 看 病 就 医 费 用 由 个 人 自 付 。42.补 偿 比 例 （表 2）：参 保 患 者 在 各 级 定 点 医 疗 机 构 住 院 ，符合 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 报 销

10、 范 围 的 住 院 费 用 按 下 表 中 比例 予 以 补 偿 ，不 设 封 顶 线 。在 非 省 、市 、县 定 点 的 民 营 医 疗 机构 就 医 不 予 报 销 。表 2.城乡居民医保住院补偿比例表合规费用补偿比例地域 定点医疗机构类别经转诊 非转诊备注一级定点医疗机构 90%一级专科及二级定点医疗机构 80%市级二级定点医疗机构 75%不需转诊毕节市内二、三级专 科及三级定点医 疗机构 70% 55%5000 元以下： 60%贵州省级定点医疗机构5000 元及以上： 70%30%非贵州省级定点的其他公立医疗机构 60% 30%毕节市外市、县 定点民营医疗机构 60% 30%未 有

11、 新的 省 级补 偿 方案 前 按2017 标准 执 行3、计 算 参 保 患 者 的 实 际 补 偿 金 额 时 ，首 先 应 计 算 符 合 城乡 居 民 医 疗 保 险 可 补 偿 范 围 费 用 （即 剔 除 不 符 合 补 偿 范 围 的费 用 ），减 去 起 付 金 后 ，再 按 规 定 的 补 偿 比 例 进 行 补 偿 。4、住 院 分 娩 补 偿 。实 行 限 价 政 策 ，具 体 按 毕 节 市 卫 生 局 关于 调 整 农 村 孕 产 妇 住 院 分 娩 补 助 限 价 标 准 的 通 知 （毕 卫 发201491 号 ）的 规 定 执 行 。5、单 病 种 包 干 、次

12、 均 费 用 和 日 均 费 用 控 制 。省 级 和 市 级 制定 的 单 病 种 包 干 政 策 在 全 市 范 围 内 执 行 ，省 、市 级 暂 未 制 定 但5各 县 （区 ）现 已 有 的 控 费 方 案 在 省 、市 无 新 的 方 案 出 台 前 仍 执 行原 标 准 。单 病 种 限 额 内 自 付 部 分 纳 入 大 病 医 保 ，超 出 限 额 部 分不 纳 入 大 病 医 保 。6、高 质 耗 材 报 补 比 例 ：按照省级定点医疗机构补偿政策予以报销，即是对单个特殊医用材料补偿报销实行按单价分段设置起付线政策，单价为 1000 元（含 1000 元）以下的全额纳入新农

13、合补偿费用；单价为 100130000 元以下（含 30000 元）的，先扣除起付线比例后，剩余部分再按照新农合补偿政策予以报销（详见表 3）。对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过 30000 元的，超出30000 元以上部分新农合基金不予报销。表 3. 高 质 耗 材 报 补 比 例医用材料价格（元） 国产起付线 进口、合资起付线比例01000 0 010015000 0 25%500110000 0 30%10001-20000 5% 40%2000130000 10% 40%7、严 格 控 制 自 费 比 例 。医 疗 机 构 为 参 保 患 者 提 供 自 费 项 目医 疗 服 务

14、时 需 取 得 患 者 知 情 同 意 ，且 要 严 格 控 制 自 付 比 例 ：市内 一 级 医 院 自 付 比 例 不 得 高 于 15 ，市 内 二 级 医 院 （包 括 市 、县 级 二 级 公 立 医 院 、二 级 标 准 设 置 民 营 医 院 和 一 级 专 科 医 院 ）不 得 高 于 30 ，市 内 三 级 医 院 （包 括 二 、三 级 标 准 设 置 专 科 医院 ）经 转 诊 不 得 高 于 40 、未 经 转 诊 不 得 高 于 50 。自 付 比 例每 月 依 据 医 院 申 报 的 住 院 总 费 用 、实 际 补 偿 费 用 进 行 计 算 和 扣6减 ，即

15、用 定 点 医 疗 机 构 月 度 内 申 报 患 者 的 住 院 总 费 用 减 去 定 点医 疗 机 构 当 月 申 报 基 金 后 除 以 申 报 患 者 的 总 住 院 费 用 ，得 到 患者 自 付 比 例 （高 质 耗 材 自 付 部 分 不 计 入 总 费 用 也 不 计 入 个 人 承担 部 分 ）。计 算 公 示 如 下 ：自 付 比 例 =（个 人 承 担 部 分 费 用 -起 付 线 ）总 医 疗 费 用 。自 付 部 分 超 过 规 定 比 例 的 ，超 过 部 分 按 月 从 审 核 后 的 计 划拨 付 金 中 扣 减 。全 年 综 合 累 计 自 付 比 例 未

16、超 过 规 定 标 准 的 ，年 底 将 返 回 当 年 被 扣 减 的 超 自 付 比 例 资 金 。8、重 大 疾 病 医 疗 保 障 补 偿 。省 级 规 定 的 25 种 重 大 疾 病 ，按照 省 级 相 关 文 件 执 行 ；所 有 恶 性 肿 瘤 患 者 在 市 内 二 级 及 以 上 公立 医 疗 机 构 和 市 内 肿 瘤 专 科 医 院 诊 疗 的 ，免 收 起 付 线 费 用 ，合规 费 用 按 就 诊 医 疗 机 构 报 销 比 例 提 高 10%后 进 行 报 销 ；在 市 外二 级 以 上 公 立 医 疗 机 构 诊 疗 的 ，合 规 费 用 按 就 诊 医 疗 机

17、 构 报 销比 例 提 高 5%后 进 行 报 销 。9、定点民营医院收费标准、起付线及报销比例的确定不按照医院所在地为城区还是乡镇划分，严格按照医疗机构级别及类别确定。定 点 民 营 医 院 为 城 乡 居 民 医 保 患 者 提 供 诊 疗 服 务 时 ，需严格按照与经办机构签订的 服务协议规范、合理地收取相关费用，不得违规收费。一级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过乡级医院服务价格标准，起付线、报销比例按一级医院标准执行；二级标准设置的民营综合医院和一级专科医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过县级医院服务价格标准，起付钱、报销比例按县级二级医院

18、标准执行。二、三级标准设置的民营专科医院及三级标准设置的民营综合医院为城乡居民医保患者提供诊疗服务时收费不得超过市级医7院服务价格标准，起付钱、报销比例按市级三级医院标准执行。（二 ）城 乡 居 民 医 保 普 通 门 诊 补 偿1、门 诊 统 筹 定 点 医 疗 机 构 为 市 内 村 卫 生 室 （社 区 卫 生 服务 站 ）、乡 镇 卫 生 院 （社 区 卫 生 服 务 中 心 ）、一 级 标 准 设 置 的 民 营综 合 医 院 。门 诊 统 筹 政 策 不 跨 县 （区 ）执 行 。2、在 门 诊 定 点 医 疗 机 构 就 医 报 销 比 例 80%，月 次 均 处 方费 用 乡

19、级 不 得 超 过 75 元 、村 级 不 得 超 过 50 元 ，报 销 限 额 村 级不 超 过 40 元 /人 /天 、乡 级 （含 设 置 在 乡 镇 区 域 的 一 级 标 准 设 置的 民 营 综 合 医 院 ）不 超 过 60 元 /人 /天 ，全 年 每 人 累 计 补 偿 不 超过 400 元 。3、门 诊 一 般 诊 疗 费 按 贵 州 省 物 价 局 、省 卫 生 厅 、省 人 力 资源 和 社 会 保 障 厅 关 于 基 层 医 疗 卫 生 机 构 一 般 诊 疗 费 项 目 和 标准 及 有 关 问 题 的 通 知 （黔 价 医 药 2011158 号 ）和 贵 州

20、省 卫 生厅 办 公 室 关 于 将 基 层 医 疗 卫 生 机 构 一 般 诊 疗 费 纳 入 新 农 合基 金 支 付 的 通 知 （黔 卫 办 发 2011220 号 ）的 规 定 ，以 8 元 /次的 标 准 进 行 补 偿 ，一 般 诊 疗 费 不 包 括 在 门 诊 补 偿 封 顶 线 内 ，每日 多 次 诊 疗 、三 日 内 同 一 疾 病 诊 疗 按 1 次 计 算 予 以 补 偿 。（三 ）城 乡 居 民 医 保 慢 性 病 门 诊 和 大 病 门 诊 补 偿1、2018 年 纳 入 慢 性 病 门 诊 补 偿 的 病 种 包 括 ：原 发 性 高 血 压 期 及 以 上 、

21、心 脏 病 并 发 心 功 能 不 全 三 级 及 以 上 、冠 心 病 、心 肌 梗 死 、脑 萎 缩 、脑 出 血 及 脑 梗 塞 恢 复 期 、慢 性 活 动 性 肝 炎 、慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 及 肺 心 病 、癫 痫 、精 神 病 、肝 豆 状 核 变 性 、失代 偿 期 肝 硬 化 、糖 尿 病 、系 统 性 红 斑 狼 疮 、帕 金 森 氏 病 、重 症 肌无 力 、甲 亢 、甲 减 、脑 瘫 、慢 性 肾 炎 、白 癜 风 、类 风 湿 性 关 节 炎 、脊 髓 空 洞 症 、强 制 性 脊 柱 炎 、艾 滋 病 及 艾 滋 病 毒 感 染 者 、儿 童8原 发 性

22、生 长 激 素 缺 乏 症 。2、2017 年 纳 入 大 病 门 诊 补 偿 的 病 种 包 括 ：包 括 再 生 障 碍 性贫 血 、白 血 病 、血 友 病 、恶 性 肿 瘤 、肾 病 综 合 征 、慢 性 肾 功 能 不全 、器 官 移 植 抗 排 异 治 疗 、原 发 性 免 疫 缺 陷 病 。3、慢 性 病 门 诊 和 大 病 门 诊 应 由 二 级 及 以 上 公 立 医 院 认 定 ，精 神 病 可 由 精 神 病 专 科 医 院 认 定 。应 在 公 立 医 疗 机 构 就 诊 ，不 设 起 付 线 ，费 用 累 计 计 算 ，资 金 由 住 院 统 筹 基 金 中 支 出

23、。诊疗 及 用 药 按 新 农 合 诊 疗 及 药 品 目 录 或 省 级 核 定 目 录 执 行 （与 疾病 相 符 ）慢 性 病 门 诊 补 偿 每 人 每 年 封 顶 线 5000 元 ，患 3 种 以 上（含 3 种 ）规 定 慢 性 病 的 ，每 增 加 一 种 ，门 诊 费 用 增 加 2000 元 ；大 病 门 诊 补 偿 每 人 每 年 封 顶 线 50000 元 （实 行 省 级 单 病 种 管理 的 除 外 ）。慢 性 病 门 诊 诊 疗 比 照 同 级 医 院 住 院 补 偿 比 例 （精 准扶 贫 特 殊 人 群 慢 、大 病 门 诊 报 销 比 例 对 应 其 可 享

24、 受 的 提 高 后 的住 院 报 销 比 例 执 行 ）报 销 ，每 月 结 报 一 次 ；大 病 门 诊 诊 疗 比 照 同级 医 院 住 院 补 偿 比 例 提 高 10 个 百 分 点 实 行 即 审 即 报 。4、慢 性 病 门 诊 、大 病 门 诊 年 度 封 顶 线 内 ，全 年 累 计 合 规 自付 部 分 纳 入 大 病 医 疗 保 险 补 偿 。慢 性 病 和 大 病 门 诊 诊 疗 不 按 指定 用 药 或 不 在 指 定 的 定 点 医 疗 机 构 就 医 所 产 生 的 费 用 一 律 不予 补 偿 。（四 ）大 病 医 保 赔 付2018 年 大 病 医 疗 保 险

25、 筹 资 标 准 为 40 元 /人 ，普 通 人 群 补 偿起 付 线 为 4000 元 ，取 消 精 准 扶 贫 对 象 起 付 线 ，其 余 按 照 毕 节 市人 民 政 府 办 公 室 关 于 印 发 毕 节 市 开 展 城 乡 居 民 大 病 保 险 工作 实 施 意 见 （试 行 ）（毕 府 办 通 201354 号 ）、毕 节 市 卫 生 局关于印发毕节市城乡居民大病保险实施细则（试行）的通知9（毕卫发2013 58 号）、 毕节市财政局和 毕节市卫生局关于加强城乡居民大病保险资金管理的通知（毕财社2014 20 号）、毕节市卫生局与中国人寿毕节保险分公司签订的毕节市城乡居民大病

26、医疗保险合作协议和毕节市 2017 年城乡居民大病医疗保险合同书，为进一步提高参保患者受益度，对原招投标确定报补比例分档提高 5%进行报销（见表 4）。表 4.毕节市城乡居民大病保险赔付比例赔付比例%档次年度个人累计自负合规医疗费用（单位：元） 普通人群 精 准 扶 贫 对 象备注1 小于等于 4000 元部分 55%2 大于 4000 元，小于等于 10000 元部分 59% 70%2 大于 1 万元，小于等于 2 万元部分 64% 75%3 大于 2 万元，小于等于 3 万元部分 69% 80%4 大于 3 万元，小于等于 4 万元部分 74% 85%5 大于 4 万元，小于等于 5 万元

27、部分 79% 90%6 大于 5 万元，小于等于 6 万元部分 84% 95%7 大于 6 万元，小于等于 7 万元部分 89%8 大于 7 万元部分 95%100%2013 年我市大病医保启动时招标报补比例为：大于起付线，小于等于 10000 的部分报补 54%，大于1 万，小于等于 2万的部分报补59%，以此类推，直至 7 万元以上报补 90%。省 级 25 种 重 大 疾 病 及 市 级 规 定 的 单 病 种 治 疗 超 出 病 种定 （限）额限价的费用，均不纳入大病医疗保险补偿范围。（五 ）精 准 扶 贫 特 殊 人 群 补 偿按照 毕 节 市 提 高 农 村 特 殊 人 群 医 疗

28、 救 助 保 障 水 平 促 进精 准 扶 贫 工 作 方 案 （试 行 ）（毕 府 办 通 201547 号 ）精 神 执行 ，即 一 是 特 困 供 养 人 员 、农 村 计 生 “两 户 ”家 庭 成 员 、80 岁 以 上10低 保 老 人 、艾 滋 病 人 和 艾 滋 病 机 会 性 感 染 者 、麻 风 病 人 县 （区 ）内定 点 医 疗 机 构 住 院 政 策 范 围 内 100%报 销 救 助 ，县 （区 ）外 定 点 医疗 机 构 提 高 10 个 百 分 点 报 销 补 偿 。二 是 将 文 件 规 定 的 “二 十 世纪 六 十 年 代 初 精 减 退 职 老 职 工

29、、家 庭 经 济 困 难 的 精 神 病 患 者 、肇事 肇 祸 的 精 神 病 患 者 、享 受 抚 恤 补 助 的 优 抚 对 象 、最 低 生 活 保 障家 庭 成 员 、低 收 入 家 庭 中 的 重 病 患 者 、重 度 残 疾 人 、因 医 疗 自 付费 用 过 高 导 致 家 庭 无 力 承 担 的 患 者 、县 级 以 上 人 民 政 府 规 定 的其 他 特 殊 困 难 人 群 ，其 住 院 费 用 起 付 线 以 上 、政 策 范 围 内 费 用 报销 比 例 全 市 统 一 按 提 高 5 个 百 分 点 报 销 补 偿 。三 是 上 述 参 保 特殊 目 标 人 群 在

30、 基 本 医 疗 保 障 报 销 后 ，个 人 负 担 合 规 费 用 超 过 大病 赔 付 起 付 线 的 部 分 ，按 大 病 医 疗 保 险 规 定 的 报 销 比 例 进 行 赔付 。对 上 述 特 殊 人 群 的 大 病 医 疗 保 险 补 偿 ，大 病 医 保 取 消 起 付 线 ，再 提 高 11 个 百 分 点 进 行 赔 付 。大 病 医 疗 保 险 不 予 报 销 范 围 按 照城 乡 居 民 医 保 不 予 报 销 范 围 执 行 。具 有 双 重 或 多 重 特 殊 属 性 的精 准 扶 贫 患 者 ，按 就 高 原 则 给 予 报 销 补 偿 ，不 重 复 享 受 特 殊 政 策报 销 。2、精准扶贫对象普通门诊报销比例较其他人群提高 10%，按90%标准进 行报补，封顶线 500 元/ 人/ 年。3、精 准 扶 贫 对 象 慢 性 病 门 诊 。将风湿(类风湿)性关节炎、关节病( 髋、膝 )、精神病、 脑血管病、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、糖尿病、活动性结核病、风湿性心脏病、老年性痴呆、心肌病、慢性支气管炎、哮喘、肾病综合症、慢性肾炎、强直性脊柱炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、高血压(、期)、心脏病并发心功能不全、冠心病、系统性红斑狼疮、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌(新农合按病种重大疾病规定治疗周期内除外)、