关于建立补充医疗保险制度的实施意见》政策解读.doc

1、1青岛市人民政府关于建立补充医疗保险制度的实施意见政策解读市人力资源社会保障局1、建立补充医疗保险制度的背景是什么？党和政府历来重视人民健康和医疗保障问题。党的十八大提出了“建立更加公平和可持续发展的社会保障体系”的目标要求；今年 8 月份召开的全国卫生与健康大会确立“把人民健康放在优先发展的战略地位” ；国家“十三五”规划纲要 、 “健康中国 2030”规划纲要 、 国务院医药卫生体制改革 2016 年重点任务等重要文件提出， “鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险” ；2016 年市委工作要点要求“加快惠民医保体系建设” ，2016 年政府工作报告提出“建立完善补充医疗保险制度” 。这就要求

2、我们在巩固社会基本医疗保险已经取得的重要成果的基础上，着眼于解决就医保障这一重要民生问题做好制度创新，使广大人民群众享受到更加高效和可持续的健康保障。这是建立补充医保制度的基本背景。2、就我市来讲，建立补充医保有哪些必要性？近年来，我市社会医疗保险制度不断发展完善，较早完成了“三险合一”城乡统筹模式，率先构建了长期医疗护2理保险制度，全市参保总人数达到 810 余万人。按照“建立更加公平和可持续发展的社会保障体系”的目标要求，我市还面临一些实际问题，比如人口老龄化加剧、医疗费用持续增长、医疗服务价格多次调增、医院总床位持续扩张以及人民群众对医疗需求刚性增长等因素，导致医保基金支付压力持续加大。

3、同时，原来实行的医保大病救助制度虽然在一定程度上解决了部分重特大疾病患者的保障问题，但仅靠单一的财政支持将难以为继，且不符合社会保险统筹互济的基本原则，一些重大疾病必需的高值高效特殊药品和医用耗材难以及时纳入保障范围，群众因病致贫、因病返贫现象难以根本遏制。另外，其他一些补充保障项目，存在制度分散、重复保障等现象，亟需建立统一的补充医疗保险制度。3、建立补充医疗保险制度的意义是什么？从制度建设层面上讲，补充医疗保险作为基本医疗保险和大病医疗保险的补充与延伸，是多层次医疗保障体系的重要组成部分，可以有效破解基本医疗保险制度运行中存在的障碍和困难，有利于促进由支付保障向服务保障和资源配置转变，形成

4、更高层次的保障体系。从群众需求角度上讲，补充医保制度重点解决基本医疗保险难以解决的临床必需、疗效精准的贵重药品、医用耗材，切实解决群众有病不敢医、有药不敢用的切肤之痛，有利于缓解重特大3疾病患者的就医压力，提高生活生存质量。从社会建设角度上讲，补充医保制度的建立，对打造健康城市和宜居幸福城市，推进社会保障供给侧改革，满足广大人民群众不断增长的医疗保障需求，增强人民群众对改革成果的获得感和幸福感，具有重要意义。4、全民补充医疗保险的覆盖范围是什么？凡按照青岛市人民政府第 235 号令的规定，参加青岛市社会基本医疗保险并按时足额缴纳保险费用的城镇职工及城乡居民，均应参加青岛市全民补充医疗保险并按规

5、定缴纳相关费用。目前，我市社会医疗保险参保人 810 余万人，其中城镇职工 328 万人、城乡居民 483 万人。这些参保人，均应在参加社会医疗保险的基础上，参加全民补充医疗保险并享受相关待遇。为杜绝投机参保行为，规定：未参加社会基本医疗保险或中断基本医疗保险待遇的，不得单独参加补充医疗保险并享受相关待遇。除规定情形外，初次参加或中断后再次参加青岛市社会医疗保险的，设定待遇等待期。5、全民补充医疗保险为什么要设立等待期？与其他地区相比，青岛市社会医疗保险的待遇水平相对较高，其中，全民补充医疗保险（原医保大病救助）制度的设计，更是全国其他地区所没有的。这样一来，难免会出现一定的“医保移民”现象，

6、特别是随着户籍转移制度4的更加宽松，这种现象逐步增多，我们在日常管理过程中也有所发现。如果放任这种现象发生，不仅不符合社会保险权利义务对待的基本原则，对青岛当地城乡职工居民的利益也是一种侵害。因此，设定待遇等待期是为了在一定程度上避免和减少投机参保风险，这也是保险制度设计的一个惯例。6、补充医疗保险的待遇等待期是怎样设定的？享受补充医疗保险待遇与基本医疗保险紧密相连。前提是参加青岛市社会医疗保险并按照足额缴费，方可参加全民补充医保并享受相关待遇。对于军转干部、大学生、新生儿，以及正常转移接续医保关系的人员，进入青岛市以后不设立基本医保和补充医保的待遇等待期，这是文件中所讲的“规定情形” 。 除

7、此之外，对从外地转入本市户籍的参保成年居民和学龄前儿童需落户满一年以后，非本市户籍的在托幼机构注册的学龄前儿童需享受基本医保待遇一年以后，方可享受补充医保当中的特殊药品、特殊耗材及特殊服务项目报销待遇。2017 年 1 月 1 日前已享受上述待遇的，不受限制。7、全民补充医保的基金来源是什么？个人如何缴费？为了不增加财政负担，增强基金的可持续性，全民补充医疗保险基金通过多元化筹资等方式进行筹集。一是原大病医疗救助资金，仍按照 235 号政府令的规定，由市本级5和各区（市）两级财政按 1：1 比例分担。二是个人缴费，按照权利义务对等和以收定支的原则，2017 年全体参保人暂按每人每年 20 元的

8、标准缴纳补充医疗保险费，既体现个人义务又不加重缴费负担。这个缴费义务不需要个人单独履行，而是由社会保险经办机构从职工医保个人账户增加的部分中划转，从居民医保已缴纳的医疗保险费中划转。三是职工医保个人账户资金增值部分，主要包括个人医保账户利息保值增值部分。上述三项资金，每年可筹集的资金量大大增加，保障能力大幅度提高。另外，还从基本医疗保险历年累计结余中提取了补充医保储备金。全民补充医疗保险基金的筹集标准和渠道，根据基金使用情况由人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整。8、全民补充医疗保险主要保障哪些内容？由于全民补充医疗保险基金主要来自财政、个人及其他筹集渠道，因此在保障内容上将重点保障基本医

9、疗保险目录范围之外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料，以及依托医保定点的专业化检验中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精准诊疗项目等。市人力资源社会保障部门将制定青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录 ，有关保障项目将在专家论证、谈判准入的基础上纳入目录。纳入补充6医疗保险支付范围，实行常态化的增补、替换和拓展，扩大受益病种和人群。9、目前纳入全民补充医保保障范围的项目有多少个？针对一些重特大疾病、灾难性疾病以及部分罕见病，目前精准有效的治疗药物或医用耗材，往往价格昂贵，二三万元的单价和几十万元的

10、总费用让病人望而却步，但基本医保无法纳入支付报销。补充医保制度的建立，恰好缓解了压在病人身上的这一切肤之痛，目前我市纳入保障的特殊药品和耗材已由最初的 9 个逐步扩展到了 35 个，包括恶性肿瘤靶向药物、罕见病特效药物等 32 个，用于帕金森和型糖尿病的耗材 3 个。可以说，我市纳入保障的特殊药品和耗材的品种、数量和覆盖病种之多居全国之最，随着补充医保基金盘子的扩大，下一步还要探讨将更多的精准药品、耗材及高血压糖尿病等慢病精准诊疗项目纳入保障范围。10、全民补充医疗保险目前确定的 35 个项目具体是哪些？全民补充医保现行特药特材目录序号 药品名称商品名 规格 剂型 厂家 适应症1 达沙替尼片

11、施达赛 20mg*60 片/盒 片剂 百时美施贵宝 慢性髓细胞白血病2 曲妥珠单抗注射液 赫赛汀 440mg/瓶/盒 注射剂 上海罗氏制药 早期乳腺癌3 盐酸埃克替尼片 凯美纳 125mg*21 片/盒 片剂 浙江贝达药业 非小细胞肺癌74 吉非替尼 易瑞沙 250mg*10 片/盒 片剂 阿斯利康制药 非小细胞肺癌5 盐酸厄洛替尼片 特罗凯 150mg*7 片/盒 片剂 上海罗氏制药 非小细胞肺癌6苹果酸舒尼替尼胶囊索坦 12.5mg*28 粒/盒 胶囊 美国辉瑞肾细胞癌、胃肠间质瘤、胰腺神经内分泌瘤7 盐酸沙丙蝶呤片 科望 100mg*30 片/盒 片剂 默克雪兰诺 四氢生物蝶呤缺乏症8

12、注射用醋酸兰瑞肽 索马杜林 40mg/支/盒 注射剂法国博福-益普生(天津)制药肢端肥大症9注射用重组人干扰素倍泰龙 300ug*5 支/盒注射剂德国拜耳医药 多发性硬化10 波生坦片 全可利 125mg*56 片/盒 片剂 瑞士爱可泰隆 原发性肺动脉高压11 甲磺酸伊马替尼片 格列卫 100mg*60 片/盒 片剂 上海诺华慢性髓性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤12 西妥昔单抗注射液 爱必妥 100mg：20ml/瓶/盒 注射剂 默克雪兰诺 晚期结直肠癌13 克唑替尼胶囊 赛可瑞250mg*60 粒/盒；200mg*60粒/盒胶囊 辉瑞制药 非小细胞肺癌14重组人血管内皮抑制素恩度 15mg：3

13、ml/支/盒 注射剂 先声药业 非小细胞肺癌15 硼替佐米 万珂 3.5mg/瓶/盒 注射剂 西安杨森 多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤16 培门冬酶 艾阳 5ml：3750IU/支/盒 注射剂 江苏恒瑞 儿童急性淋巴细胞性白血病17 依那西普 恩利 25mg/支 注射剂 辉瑞类风湿关节炎（RA） 、强直性脊柱炎（AS）18重组人型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白益赛普 25mg/支/盒注射剂中信国建类风湿关节炎（RA） 、强直性脊柱炎（AS）19 阿达木单抗 修美乐 40mg:0.8ml/支/盒 注射剂 艾伯维类风湿关节炎（RA） 、强直性脊柱炎（AS）20 英夫利西单抗 类克 100mg/瓶/盒

14、注射剂 杨森 类风湿关节炎（RA） 、强直性脊8柱炎（AS） 、克罗恩病21 艾拉莫德片 艾得辛 25mg/片,14 片/盒 片剂 先声药业 类风湿关节炎（RA）22 伊米苷酶 思而赞 400IU/瓶/盒 注射剂 赛诺菲(中国) 戈谢氏病23 重组人凝血因子 IX 贝赋 250IU/瓶/盒 注射剂 辉瑞 血友病24 碳酸镧 福斯利诺 500mg/片,20片/盒 片剂 费森 高磷血症依尼舒20mg/片，7 片/盒 片剂慢性髓性粒细胞白血病25 达沙替尼片(依尼舒)依尼舒50mg/片，7 片/盒 片剂正大天晴药业 慢性髓性粒细胞白血病瑞复美10mg/粒，21粒/盒胶囊剂 多发性骨髓瘤26 来那度胺

15、胶囊 瑞复美25mg/粒，21粒/盒胶囊剂华润国康 多发性骨髓瘤27 碳酸司维拉姆片 诺维乐 800mg/片，30片/瓶 片剂 赛诺菲 高磷血症28 贝伐珠单抗注射液 安维汀 100mg(4ml)/瓶，1 瓶/盒 注射剂 上海罗氏制药 晚期结直肠癌29 氟维司群注射液 芙仕得 5ml:0.25g/支 注射剂 阿斯利康 晚期乳腺癌30 甲磺酸阿帕替尼片 艾坦 0.25g/片，10片/板/盒 片剂 江苏恒瑞 晚期胃腺癌31 尼妥珠单抗注射液 泰欣生 50mg/瓶（10ml） 注射剂 百泰生物 EGFR 基因检测阳性鼻咽癌32 特立帕肽注射液 复泰奥 20g:80l,2.4ml/支 注射剂 礼来 严

16、重骨质疏松骨折33Paradigm 722 胰岛素泵722 实时动态胰岛素泵系统 美敦力 I 型糖尿病34脑深部电刺激疗法刺激器美敦力 ActivaSC 脑深部电刺激疗法产品组套 美敦力 帕金森病单通道植入式脑深部电刺激脉冲发生器套件 G101A+植入式脑深部电刺激延伸导线套件 E202+植入式脑深部电刺激电极导线套件L301/L302帕金森病35 脑深部电刺激系统双通道植入式脑深部电刺激脉冲发生器套件 G102+植入式脑深部电刺激延伸导线套件 E202+植入式脑深部电刺激电极导线套件北京品驰医疗设备有限公司帕金森病9L301/L30211、青岛市全民补充医保的保障待遇较高，主要表现在哪些方面

17、？一是谈判降价。纳入保障的特殊药品和耗材，经我们谈判后价格明显下降，有的药品包括赠药优惠在内最大降幅达 70%，耗材降幅达到 50%以上，实现了价格全国最低、慈善赠药力度最大。二是实施特药特材保障。参保人在享受基本医保、大病医保待遇（职工最高报销 80 万元、居民最高报销 78 万元）的基础上，参保人使用上述临床治疗必需的 35 种特殊药品和医用耗材，费用报销比例由原来的 70%提高到 80%。三是实施大额保障。参保人临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用，以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用，个人负担超过 5 万元以上的部分,由补充

18、医疗保险基金支付，报销比例由原来的 60%提高到70%，一个年度内最高支付 20 万元。12、全民补充医疗保险如何体现对弱势群体的照顾？我们都知道，对一个家庭来讲，最为担心的是重特大疾病和灾难性疾病带来的巨大经济压力。特别是对低收入群体来讲，疾病使他们的生活雪上加霜，他们往往面临着有病不敢医、有药不敢用的困境。我市补充医保制度的本身就具有精准保障、扶弱济困的社会意义。之所以说是“精10准保障” ，是因为我们谈判遴选的特殊药品和医用耗材，具备靶向治疗、疗效确切的精准特点，能够有效提高患者的生存质量，并且不会在临床上出现“滥用” ，从而使有限的资金真正用在刀刃上；之所以说是“扶弱济困” ，是因为我

19、们重点针对的是重特大疾病患者这一经济压力特别巨大的群体，用补充医保这种统筹共济的制度安排，使他们的经济压力得到缓解。其中，对于抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘等弱势群体，我们除了在医疗保险费的缴纳方面给予减免外，还在大额医疗费的保障上取消上述 5 万元报销“门槛” ，直接进入报销程序，大大减轻了他们的经济负担。13、哪些项目不能被纳入全民补充医保保障范围？非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不予纳入全民补充医疗保险保障范围。主要包括：参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用；参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用，未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用；特药、特材救助的救助对象违反定点取药制度，擅自在非指定的定点医药机构购取大病医疗救助准入的特药、特材品种而发生的费用；违规在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用；长期医疗护理发生的个人自费费用；普通门诊统筹、