1、陕 西省中小学教 师职 称（ 职务 ）评审 表单 位： 姓 名： 任教学科： 现任专业技术职务： 申报专业技术职务： 填表时间： 年 月 日陕西省职称改革办公室 制填 表 说 明1、本表用于普通中小学、职业中学、幼儿园、特殊教育学校、工读学校、教学研究机构、教师进修学校和校外教育机构的在职教师申报专业技术职务任职资格时填写。2、本表主要由单位组织填写，基本情况等栏目也可由专业技术人员本人填写。3、填写时一律用钢笔或签字笔填表，内容要具体、真实，字迹要工整、清楚。4、如内容较多，空格不够时，可另加附页。- 1 -一、基本情况姓名 曾用名 性别 出生年月民族 籍 贯 政治面貌参加工作时间 教龄 学
2、段 班主任年限健康状况 任教学科行政职务 最高学位及授予时间照片研究生 年 月毕业于 学（院） 专业（学制 年）大学本科 年 月毕业于 学（院） 专业（学制 年）大学专科 年 月毕业于 学（院） 专业（学制 年）中 专 年 月毕业于 学（院） 专业（学制 年）取得学历情况其 他 年 月毕业于 学（院） 专业（学制 年）现任教师职称（职务）取得时间 聘任期限 年 月至 年 月取得教师资格证种类及专业教师资格证书号码懂何种外语达到何种程度全国职称外语考试级别及成绩全国专业技术人员计算机应用能力考试合格模块数参加何学术团体任何职务 社会兼职时间 项 目 等级 名次 批准机关任现职以来获县级以上综合奖
3、励情况- 2 -二、个人简历起止时间 学 校 证明人初中以上学习经历起止时间 工 作 单 位 承担主要工作任务 职 务工作经历起止时间 进 修 单 位 进修内容及成绩进修情况- 3 -三、教学情况1、任现职以来完成课堂教学工作情况起止时间 讲授课程名称及其他教学任务 学生人数 周学时数 总学时数 备注任现职以来年平均课时- 4 -2、任现职以来教学工作获奖情况时 间 批准机关 项 目 等级 位次3、任现职以来公开教学情况（示范课，观摩课，讲座等）示范（观摩、讲座）课内容时 间年级 科目 课题范围 评议意见- 5 -四、教学能力、水平、效果等教学评价学 年 度教师评议优秀率任现职以来各学年度评议
4、及考核结果考 核 结 果1、学生综合评价意见部门负责人签字：年 月 日2、所在年级组或教研室（组）意见部门负责人签字：年 月 日3、学校教务部门意见部门负责人签字：年 月 日- 6 -五、任现职以来完成教育工作情况学年及学期 现主任及其它教育工作 成 绩 效 果六、教科研情况1、任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况时间 题 目 总字数 本人撰写部分及字数 报刊或出版社 级别 位次 备注注：论文或著作被其他报刊转载、摘录的，请在备注栏内说明。- 7 -2、任现职以来教学改革情况（包括校本课程、教材开发、教学方法、手段、教具制作等） ，教改成果通过一级鉴定，在何范围内交流推广。3、任现职以来完成教科研项目情况时间 项 目 本人承担任务 完成任务情况4、任现职以来教科研获奖情况时间 项 目 等级 位次 批准机关- 8 -七、任现职以来指 导培养教师情况起止时间 接受指导的单位或个人 指导项目、内容 成 绩 效 果八、任现职以来指 导课外活动情况起止时间 活动小组名称 参加人数 一学期活动次数 活动内容 成绩或奖励
