1、附件 1渭南市第十一批省级特级教师评选推荐工作领导小组及办公室组 长：党福奎 市教育局党组书记、局长梁建军 市 人 社 局 党 组 成 员 、副 局 长 ，市 公 务 员 局 局 长副组长：柴 新 宏 市教育局党组成员、副局长杨 立 鹏 市 教 育 局 党组成员、纪检组长成 员：孙 涛 市教育局人秘科科长张立峰 市人社局公务员考核奖惩科科长康军战 市教育局基础教育科科长陈 鹏 市教育局教师工作科科长王渭平 市教育局监察室主任领导小组下设办公室，办公室设在市教育局人秘科，办公室组成人员如下：主 任：孙 涛（兼）工作人员：李 阳联系电话：0913-2930835电子邮箱： 附件 2渭南市第十一批省
2、级特级教师推荐人选一览表（样表）县（市、区）教育局、人力资源和社会保障局（盖章） 填表人： 填表日期：2018 年 月 日序号 姓名工作单位（填写规范全称） 性别 民族 出生年月 政治面貌 学历 参加工作时间 教龄 任教学科 行政职务 职称 手机号码主要荣誉及教科研获奖情况（由高到低依次填写，不超过 8 项） 备注张三 某某市某某中学 男 汉 197508 中共党员 本科 199807 20 初中数学 教研组长 高级教师 1.全 国 优 秀 教 师 ， 教 育 部 ， 201408；2.某 市 模 范 教 师 ， 某 市 政 府 ， 201709；3.某 市 教 科 研 论 文 一 等 奖 ，
3、 某 市 教 育 局 ，201712；注：1此表请用 Excel 表格式上报。2主要荣誉及教科研获奖情况应注明授予单位和授予时间，获得奖项由高到低依次填写，获奖时间仅限于 2013 年 1 月2018 年 6 月，不超过 8 项。具体请参照样表。- 3 -3各县（市、区）、各单位应严格按照推荐人选得票情况从高到低依次进行排序。对出现并列排名的，依照边远贫困地区和学前教育、特殊教育、薄弱学科优先考虑原则排序。4附件 3陕 西 省 特 级 教 师审 批 表单位隶属： _（省直/市县）姓 名： _单 位： _任教年级： _任教学科： _填表时间： _5陕西省教育厅 制填 表 说 明1. 本表供陕西省
4、特级教师推荐人选使用（一式 5 份）。2. 本表采用 A4 纸或 A3 纸规格，一律用电脑双面打印。3申报人应填写诚信承诺书，对填写的所有内容以及申报材料的真实性、准确性和有效性负责。涉及本表的相关内容填写空间不够时，可另加附页（附加页字数不超过 1000 字）。4. 被推荐人选经评审被省人民政府审核批准后，本表 1 份归入本人人事档案，另 1 份存入县级教育行政部门文书档案。申报特级教师诚信承诺书根据省教育厅、省人社厅制定出台的第十一批特级教师评审条件及要求，本人承诺在特级教师参评过程中诚实守信，本表第一至第五项中填写的所有内容及申报材料的原件、复印件都是真实、准确、有效的。如有弄虚作假、违
5、法、违纪、违规行为，自愿取消本人评审资格，今后不再申报评选骨干教师，自愿承担因6此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。申报人签名：（本人手写） 年 月 日一、教师简况姓 名* 性 别身份证号码* 民 族政治面貌 籍 贯参加工作时间 教 龄*专 业 技 术 职 务 * 批 文 时 间 *现 任 行 政 职 务 * 任 职 时 间 *2 寸近期正面免冠证件照（可扫描打印）毕 业 院 校 、 时 间 及 专 业* 院校： 时间： 专业：教 师 资 格 证 类 别 及 号 码 * 类别： 号码：本 人 教 学 研 究 学 段 学 科 * 学段： 学科：通讯地址 邮政编码办公电话 移动电话电子邮箱
6、QQ/微信号现任学术团体职务7兼任主要社会职务备注：此页带*号项为必填项目，务必如实填写，确保准确有效。二、学习（高中以上） 、进修、从事教育教学工作主要简历起止时间 学校及专业 备 注学习起止时间 学校或单位 进修内容与成绩进修工作简历起止时间 单 位 技术职称 承担的教学、教研工作8三、获奖情况（获得奖项由高到低依次填写，2013 年 1 月2018 年 6月）荣誉称号或奖励名称 时 间 表彰奖励单位 备 注近五年来教学工作获奖情况近五 荣誉称号或奖励名称 时 间 表彰奖励单位 备 注9年来其它工作获奖情况10四、近三年来完成教育教学工作情况（2015 年 9 月2018 年 6 月）教育教学工作名称 起止时间 周学时数 总学时数 教学对象 教学对象人数 备 注注：教育教学工作名称是指教学工作（包括课堂教学及其它以学生实践为主的教学活动等） 、社会实践、班主任工作、组织学生课外活动及组织教师开展教学研究活动等工作。
