病毒性脑膜炎护理查房.pptx

1、病毒性脑膜炎护理查房,41病区,时间：2017-05-地点：主讲人：陈志朋主持人：陈立萍科长参加人员：,概 述,病毒性脑炎： 是指多种病毒引起的颅内急性炎症。该病一年四季均有发生，故又称散发性脑炎。,概 述,概 述,巨细胞病毒（多为胎内感染）,常见病毒,80%为肠道病毒！,发病机制,淋巴系统繁殖,发病机制,病毒自呼吸道、消化道或经蚊虫叮咬侵入人体后，在淋巴系统繁殖，通过血循环感染各种脏器，在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状；病毒在脏器迅速繁殖可直接破坏神经系统。神经组织对病毒抗原的剧烈反应导致脱髓鞘病变、血管和血管周围损伤，造成供血不足。,临床特点：,病毒性脑炎,发病特点,急性起病，病情

2、轻重取决于病变部位、范围及严重程度,病程,一般2 3周，多数患儿可自行恢复，少数留有癫痫、智力倒退等后遗症,前驱症状,急性全身感染症状，如发热、头痛、呕吐、腹泻等,临床特点：,惊厥,多表现为全身性发作，严重者呈惊厥持续状态,颅压增高,头痛、呕吐，婴儿前囟饱满，严重者出现脑疝,意识障碍,轻者反应淡漠迟钝、嗜睡或烦躁，重者可有昏睡、昏迷,临床特点,根据受损部位不同可出现偏瘫、面瘫、不自主运动、吞咽障碍等,病变累及额叶底部、颞叶边缘系统，可出现躁狂、幻觉、失语及记忆力障碍等,若侵犯到脑膜则会引起脑膜刺激征,脑膜刺激征： 软脑脊膜受到炎症、出血或理化内环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损的病征，称

3、脑膜刺激征。,脑膜刺激征,病毒性脑炎,脑膜刺激征,颈项强直 表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌。头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。,脑膜刺激征,Brudzinski征 患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髋膝部屈曲，压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均为Brudzinski征阳性。,脑膜刺激征,kernig征 又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直、出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为Kernig征阳性。,辅助检查,病毒性脑炎,脑脊

4、液检查: 压力正常或增高，外观清亮，白细胞总数轻度增高，一般300 106L,早期中性粒细胞为主，后期淋巴细胞为主；蛋白质大多正常或轻度增高，氯化物和糖一般在正常范围。,脑脊液的检查：区别脑炎的种类,辅助检查,脑电图检查,广泛性异常,弥漫性或局限性慢波,90%，少数正常,辅助检查,病毒学检查： 发病早期应及早取大便、咽分泌物、脑脊液做病毒学检查，主要是CSF抗原抗体测定影像学检查： 头颅CT或MRI检查一般无明显改变，有时可见脑水肿及脑软化灶，少数严重者可见额、颞叶低密度病灶、片状、边界不清。,病毒性脑炎,诊断依据,诊断依据,治疗原则,1.惊厥紧急处理：患儿侧卧，解开衣领，清除口鼻、咽喉分泌物

5、和呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息，上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤，根据病情给氧。控制惊厥：选用安定、苯巴比妥钠、10水合 氯醛等。2.减轻颅内高压：20%甘露醇35MLkg次，静脉注射地塞米松0.10.3mgkg天,治疗原则,3.退热：物理降温或药物降温。4.抗病毒治疗：更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白等。5.抗生素治疗：青霉素头孢类等抗生素治疗。6.支持疗法：保证足够热量和水分供给，病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白。,病例分析,一般资料姓名：李正荣 性别：男年龄：20岁 诊断：病毒性脑膜炎入院时间：2017年05月03日主诉：头痛二天入科方式：步行入院,病例分析,现病史患者二天前

6、受凉后出现头痛，为前额部隐痛，伴鼻塞，自服药物（不详），症状无改善，今日下午头痛加重，炸裂样疼痛，伴恶心、呕吐胃内容，呕吐非喷射性，无畏寒、发热、咳嗽，无发热，无视物旋转，无抽搐，无肢体麻木、酸痛，无意识丧失，我院急诊查头颅CT示脑沟变浅。5、辅检：头颅CT示双侧额、颞叶、顶叶脑沟变浅。,既往史： 既往体健，按期进行预防接种。家族史： 父母体健，否认近亲婚配，否认有家族性遗传病史,病例分析,体格检查T：37.4，P：109次分，R 22次分，BP：13171mmHg神经系统：神清，语利，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，双侧Babinski阴性，针刺觉双侧对称，颈软，双侧克氏征阴性。,实验室

7、及其他检查,血生化示谷丙转氨酶:105.0U/L、谷氨酰转肽酶:92.0U/L；血常规示白细胞:11.01*109/L、血红蛋白:161.0g/L；脑脊液常规示有核细胞数:14*106/L、单核细胞:85%、多核细胞:15%，测压力为250mmH2O。,各项评分,自理能力评分：80压疮评分:23跌倒坠床评分：0疼痛评分：2营养风险评分：0,治疗措施,阿昔洛韦抗病毒甘露醇、甘油果糖脱水将颅内压醒脑静以促醒奥美拉唑护胃治疗补液维持水电解质平衡还原性谷胱甘肽护肝治疗,护理诊断：,1、头痛：与颅高压引起的脑膜刺激症有关 2、知识缺乏：缺乏腰椎穿刺及疾病相关知识 3、焦虑、恐惧 与环境的改变，疾病治疗效

8、果不确定有关。,护理诊断：,4、体温偏高：与病毒血症有关5、舒适度的改变：头痛 头晕 与颅内压增高有关6、营养失调：与机体需要量 与摄入不足有关7、潜在并发症：电解质紊乱,P1:2017-05-03 23:00头痛：与颅高压引起的脑膜刺激症有关,I:1、病室安静，光线宜暗，减少探视人员。2、各项操作轻柔，尽量减轻患者痛苦。3、保持情绪稳定，避免不良刺激。4、遵医嘱使用脱水剂，降低颅内压。O:2017-05-08 14:00 患者诉头痛较前明显好转，无恶心呕吐。,P2:2017-05-03 23:26 知识缺乏：缺乏腰椎穿刺及疾病相关知识,I: 1、术前先解释穿刺目的、方法和意义，消除患者及家长

9、的顾虑 患者能充分合作，必要时给镇静药物。 2、穿刺后去枕平卧4-6小时，卧床期间不可抬高头部，以免颅内压降低引起头痛。若术后头痛剧烈，应告知医务人员处理。 3、术后保持穿刺部位纱布清洁干燥，24h内不宜淋浴。若穿刺局部渗液、红肿，疼痛，瘙痒，应及时告知医生处理 4、详细解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。O: 2017-05-04 08:00 患者积极配合腰椎穿刺术。,P3:2017-05-04 01:00 焦虑、恐惧 与环境的改变，疾病治疗效果不确定有关。,I: 1.热情接待安置好病人，介绍经管医师、负责护士、病房环境，消除病人对病房的陌生感，使其尽快适应新环境。 2.经常与病人交谈，认

10、真听取病人的主诉，了解病人的心理状态，给予相应的疏导。 3.鼓励病人说出使其不安的原因和感觉。 4.鼓励病人看书、读报、与病友谈心以分散注意力，减轻来自疾病的压力。 5.详细解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。 6.提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温、湿度，清新的空气。O:2017-05-05 16:00 病人已适应新环境，主诉焦虑感消失且对预后充满信心，安心治疗及护理。,P4:2017-05-05 14:00 体温过高38.9 与病毒血症有关。,I： 1、密切观察患者体温的改变，每24h测体温1次，体温发热者应及时给予物理降温，如冷敷、温水擦浴，多饮水或酒精擦浴等。 2、大量出

11、汗时应及时擦干和更换衣裤、床单被套，做好皮肤护理。 3、持续高热物理降温效果不明显时，按医嘱加用药物降温，同时补充水分，以防脱水。 4、降温处理后1h复测体温，体温降至正常后仍监测3d，同时给予高热、易消化饮食。 O:2017-05-06 14:00 患者体温正常37.3 ,P5:2017-05-04 08:00 舒适度的改变：头痛 头晕 与颅内压增高有关,I: 1、保持病室安静、整齐、清洁，减少噪声，室内光线柔和，工作人员操作轻柔。 2、保持床单元平整、干洁 及时跟换潮湿衣裤。 3、限制陪伴与探视，减少外界刺激与干扰。 4、鼓励病人看书、听音乐、与病友谈心以分散注意力 5、治疗及护理操作集中

12、进行0:2017-05-08 08:00 患者取舒适体位，情绪稳定。,P6:2017-05-04 08:00 营养失调：与机体需要量 与摄入不足有关,I: 1、提供可口、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。 2、预防性使用止吐药，观察药物疗效。告诉病人减轻和预防恶心呕吐的方法，如深呼吸、分散注意力等。 3、指导病人进易消化的优质蛋白，如瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。 4、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 5、病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。 6、遵医嘱给予肠道外营养，

13、如静滴组合性维生素。 O: 2017-05-05 08:00 患者饮食正常,P7:2017-05-04 10:00潜在并发症：电解质紊乱,I: 1、定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钠的变化。 2、定时记录尿液的量及颜色。O: 2017-05-11 10:00 患者电解质正常,小结,经过一段时间的护理患者予05-21出院 05-18腰椎穿刺后测压力为130mmH2O 脑脊液常规 、血生化、血常规均正常,出院指导,1、指导患者及家属消毒隔离知识、正确用药及康复训练知识，指导患者培养良好卫生习惯。2、注意保暖，防止感冒。3、指导患者正确对待疾病，保持良好心态。,知识链接：阿昔洛韦不良反

14、应及注意事项,阿昔洛韦不良反应：1常见的不良反应：注射部位的炎症或静脉炎、皮肤瘙痒或荨麻疹、皮疹、发烧、轻度头痛、恶心、呕吐、腹泻、蛋白尿、血液尿素氮和血清肌酐值升高、肝功能异常如血清氨基转移酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、总胆红素轻度升高等。2少见的不良反应有：急性肾功能不全、白细胞和红细胞下降、血红蛋白减少、胆固醇、三酰甘油升高、血尿、低血压、多汗、心悸、呼吸困难、胸闷等。,阿昔洛韦不良反应：,本品上市后临床还观察到的不良反应有：1.消化系统：包括胃肠道痉挛、腹泻、厌食等。2.全身过敏性;包括发热、头痛、血管神经性水肿、皮疹、外周红肿等。3.中枢神经系统：包括头痛、过度兴奋、易激惹、共济失调、

15、昏迷、意识模糊、头昏、眩晕、幻觉、局部麻痹、震颤、嗜睡等。4.血液及淋巴系统;包括贫血、白血球及血小板减少、淋巴结病、脉管炎、DIC、溶血症等。5.肝胆、胰腺：包括肝炎、高胆红素血症、黄疸等。6.肌肉、骨骼系统：肌肉疼痛反应。7.皮肤：秃发、光敏性皮疹、瘙痒症、Stevens-Johnson综合症、中毒性表皮坏死、风疹、多形性红斑等。8.特殊感觉：视觉异常。,阿昔洛韦注意事项,1、注射给药，只能缓慢滴注（持续1-2小时），不可快速静推，不可用于肌注和皮下注射。2、不良反应有一时性血清肌酐升高，肝肾功能不良者.孕妇.哺乳妇女慎用。肾功能不全者酌情减量。3、输液时必须输入适量的水，以免无环鸟苷的结

16、晶在肾小管内积存而影响肾功能。稀释后药液应立即使用，不得保存后再用。,知识链接：静脉炎的定义及分级,一、定义 静脉炎：由物理、化学、感染等因素对血管内壁的刺激而导致血管内壁的炎症表现，常表现为局部的热、痛、紧绷及胀感，沿着注射部位的血管会产生条索状的红线、触诊时有发热、发硬的感觉。,二、静脉炎和渗出分级标准（美国INS标准） 静脉炎分级 0级：没有症状 1级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛 2级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样静脉 4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样物2.5cm，有脓液流出,知识链接

17、：药物渗出的定义及分级,渗出：在输液过程中由于多种原因致使输入的非腐蚀性药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。是最常见的外周静脉治疗相关性并发症。轻者出现局部肿胀、疼痛等刺激症状，重者可引起组织坏死。 外渗：指在输液过程中由于管理疏忽，刺激性药液和发疱剂或液体输入了周围组织。症状和体征包括：局部红肿、疼痛、肿胀、发热或发凉，输注速度减慢，漏出2-4周发生局部组织坏死。,渗出分级 0级：没有症状 1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5cm，伴有（无）疼痛 2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径2.5-15cm，皮肤发冷，有（无）疼痛 3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径15cm，皮肤发冷，轻到中度疼痛，可能有麻木感,谢谢！,