1、中山大学本科实习教学基地项目申报书基地 项 目名称 ： 申 报 单 位： 合 作 单 位： 所属学科 专业 ：项 目 总负责 人：（主管教学的院系 领导 ） 项 目申 报负责 人： 联 系 电 话： 通 讯 地 址： 填 报 日 期： 填 写 说 明1本项目申报须附与合作单位草拟的中山大学合作建设本科实习教学基地协议书等，作为申报支撑材料。2. 申报单位指我校的学院、直属系、各附属医院。3. 合作单位指校外具有独立法人资格的国家机关、企事业单位、科研院所、社会团体及其它社会组织，是实习基地的校外依托单位。4申报表中各项内容用“小四” 号仿宋体填写。 表格空间不足的，可以扩展。1.实习基地总体情
2、况实习基地名称 申报级别 （国家级/校级）依托（合作）单位名称依托（合作）单位地址基地初次建立时间本期基地建设起讫时间2016、2017 年接受实习学生人数法人代表 联系人联系人电话 联系人所在部门及职务依托（合作）单位基本情况单位性质 主管单位姓名 性别 出生年月单位 专业技术职称电子邮箱联系电话实习基地项目申报负责人主要职责2.实习基地的工作状况2-1依托（合作）单位情况简介（请着重根据实习实践环节需求情况，主要围绕我方实习实践教学内容，合作单位能够提供什么软硬件支撑进行说明阐述）2-2申报单位简介（着重说明相关专业实习实践教学开展情况，目前实习实践经费投入情况，请主要围绕各专业培养方案、
3、课程大纲中哪些课程有实践教学的内容，以及相应的实践教学内容要点进行陈述。 ）2-3申报单位与依托（合作）单位已有的合作基础（过去 5 年来，实习实践基地建设成果陈述，范围包括前往实习实践的学生人数和基本内容，附相关的照片、作业批改、研究课题等佐证材料；出版的实习实践教材、编撰的教学大纲、开发的实习实践课程、设计的实习实践线路、制定的规章制度、承担的实习实践教学课题等，附相关复印件等佐证材料；师资队伍建设；等） 3.项目实施的主要内容3-1项目实施的目标、思路（明确的实习实践教学目标，完整、系统的实习实践教学环节设计）3-2项目实施内容-1（对项目的要点特色进行阐述，主要包括：须列出与专业人才培
4、养方案及课程大纲一一对应的、具体开展的实习实践教学的知识点和基本内容；组织管理体系建设；师资建设；实习实践课程建设、教材建设、相关教学课题研究；项目执行期内，拟接受的实习学生专业、年级、人数；等） 3-3项目实施内容-2（项目实施各项内容的进度安排，请按照“什么时间，做什么事情”的思路进行填写） 3-4项目实施预期成果（预期成果须可完成、可衡量、可评价；请按 1、2、3 等条目陈列）3-5经费预算及依据（按 2 年执行期，分年度填报。表格可以根据情况扩展）序号 年份 项目 经费测算依据金额（万元）1 20182 20183 4 20195 20196 合计4、申报单位推荐意见根据实习基地建设发展需要，提出本立项申报。项目申报负责人签名：日期： 年 月 日根据本单位实习基地建设发展需要，推荐本基地立项申报。（单位盖章） 项目总负责人签名：（主管教学的院系领导）日期： 年 月 日5、学校审批意见（盖 章） 主管领导签字：日期： 年 月 日
