1、不明原因发热的诊断思路,概念,1961年，Petersdorf和Beeson提出了不明原因发热（FUO）的概念，定义为肛温38.3至少3周，并且经过3 d住院或至少3次门诊就诊的详细检查评估均未找到发热原因。“全国发热性疾病学术研讨会”将FUO定义为：发热持续3周以上，体温38.5以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。,初步排除以下几种发热：（1）可确诊的某些病毒感染；（2）病因较明确，诊断较容易的短期发热，如肺炎、泌尿系统感染等；（3）短期内可自愈的原因不明发热，多为病毒性感染；（4）表现为低热的功能性发热。,疾病相关性,发热与许多疾病相关，包括感染性和非感染性疾病
2、。感染性疾病是FUO的主要原因，几乎占临床发热病因的一半以上。我国一项研究报道入选了1854例FUO患者，其中感染性疾病所占比例为62.73%。欧洲报道，FUO患者中感染性疾病仅占15%30%，包括肿瘤在内的非感染性疾病占10%30%，结缔组织病占33%40%，其他疾病（如药物热、甲状腺功能亢进症等）占5%14%，最终仍诊断不明20%30%。,感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细菌感染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（4周）、中长期发热（4周）。,感染性疾病根据感染病原体可分为病毒感染、细
3、菌感染、真菌感染、非典型病原体感染、特殊病原体感染等，根据感染病灶可分为局灶感染和全身多系统感染。感染性疾病的发热根据发热时程分为短期发热（4周）、中长期发热（4周）。,诊断关键要素,坚持特征定位原则：两个要点：1.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类。肺炎：肺部症状体征，尿路感染：尿路刺激征, CNS感染：脑膜刺激征等。2.即使是疑难病患者，具有非特征性表现的常见病仍较罕见病更多发。,针对性、多时间点找线索,收集病史和体格检查1.针对性：以“我希望发现什么”、“哪里可能有线索帮助我明确诊断”为目的。2.多时间点：一次检查不能得出结论往往需要反复询问和检查。入院时有遗漏，患者故意隐瞒，疾
4、病的时间规律，有些症状和体征是逐步显现出来的，因此重复检查是必要的。,辅助检查有侧重,进行实验室等辅助检查时应明确，三大常规，血沉，C反应蛋白，生化，胸腹部影像学等检查为所有FUO患者必须进行，针对不同病情筛查应有所侧重。,疑诊感染性疾病：疑诊感染部位标本的病原学涂片培养及免疫学检验。血、尿、痰涂片培养，TORCH系列、呼吸道七连检、寄生虫全套、肥达、1,3-D葡聚糖、PCT、白介素6、结核相关检查等。疑诊风湿免疫性疾病：抗核抗体谱、血管炎抗体谱、RF系列等。疑诊血液系统疾病及肿瘤：肿瘤八项，CT、MR等影像学检查、内镜检查、骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检、PET。其他：甲亢等检查。,诊断线索
5、,发病缓急程度 一般而言，感染性疾病（尤其是细菌和病毒感染）发病急，非感染性疾病相对缓慢，但恶性淋巴瘤、噬血细胞综合症等发病急骤、病情凶险，因此不能简单以发病急缓作为鉴别诊断的依据。注意热型变化 不同疾病有其相对的热型，如疟疾和布鲁菌病常为间歇热，肝脓肿和血流感染常为弛张热。,低热相关疾病在多数低热患者中，常见的感染性疾病有结核、慢性尿路感染、慢性局灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、慢性盆腔炎等）、梅毒等；非感染性疾病有甲状腺功能亢进症、结缔组织病、原因不明肠炎、血液病、恶性肿瘤等；一些功能性低热如经前低热、妊娠期低热、神经功能性微热等。,药物热一般用药后710 d出现，发作快者仅4872
6、 h。可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现，严密观察下停用可疑药是鉴别药物热常用而有效的手段。伴随症状 包括寒战、皮疹、关节肿痛、淋巴结/肝脾肿大等，均可作为诊断线索。,明晰病因 菱形思维,FUO的诊治是一个非常复杂的问题， 需要“菱形思维模式”，即抓住发热基本点，结合病史体检的重点症状体征和一系列实验室检查，从中找出诊断疾病的要点，再回归所得出的结论能否解释FUO的原因。若仍不能解释，则继续分析可能原因，再次结合病史资料进行相关筛查。随着疾病的进展，常会出现新的诊断要点，进而逐步明确诊断。,诊断性治疗,临床诊断是为了提供更有效的针对性治疗，而治疗又能验证诊断的正确性。临床上一般把治疗分为验证假设
7、诊断的诊断性治疗和验证初步诊断的正规治疗。对FUO患者，反复检查仍不能确诊者，可行诊断性治疗，这种治疗需坚持以下原则：,1、疾病的可能性单一，即发热是由一种疾病引起。2、所选用药物的作用机制和环节较明确。3、所选用药物特异性针对拟诊疾病而非其他病因。 4、 判断疾病治愈的标准客观、可靠。目前临床以下疾病可做诊断性治疗：抗结核药物治疗结核病，青蒿素及其衍生物治疗疟疾，甲硝唑治疗阿米巴肝脓肿。,总结,1.临床上感染性疾病所致FUO的诊治非常复杂，多方面考虑，包括病原诊断，药敏，抗感染药物种类、剂量、疗程及合并用药，耐药患者处理，特殊感染处理（如艾滋病患者合并各种机会感染），抗感染药物毒副反应的观察和处理等。,2.恶性肿瘤在FUO病因占有不小比例, 大概了解各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程等。风湿性疾病是FUO的一类重要病因，了解各种风湿病的临床表现和诊断方法。3.药物治疗需慎重，尤其是糖皮质激素类药物、广谱抗生素。4.全面了解病史、细致观察病情、具体分析每一项异常辅助检查，综合做出诊断和治疗决策，从而提高对发热患者诊断的准确性，减少患者痛苦。,谢谢！,
