1、食 品 流 通 许 可 申 请 书名 称： 申请日期： 敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。4、提交的申请材料、证件应当使用 A4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。填报说明1、主体类型按照申请注册登
2、记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写，包括：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资） ，合作经营企业（港或澳、台资） ，港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；个体工商户；农民专业合作社。2、本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表） ；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。3、名称应当与名称
3、预先核准通知书中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。4、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。5、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。6、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。7、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明
4、；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。食品流通许可申请表名 称 经营场所 住 所 固定电话负责人 联系电话 移动电话主体类型 申请副本 数 量 份经营面积 平方米 产权人 房屋使用期限房屋使用方式 自有 租赁 无偿使用E-mail 邮政编码 许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预
5、包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职 务 固定电话任免单位联系电话 移动电话（身份证件复印件粘贴处）备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主 管 人 员 所 在 的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可
6、证 的 情 形 。同 时 ， 本 单 位 将 严 格 遵 守 食 品 安 全 法 第 九 十 二 条 第 二 款 的 规 定 。谨 此 承 诺 ， 本 表 所 填 内 容 不 含 虚 假 成 份 ， 现 亲 笔 签 字 （ 盖 章 ） 确 认 。签 字 （ 盖 章 ） ：年 月 日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第 2 项。食品安全技术人员、食品安全管理人员信息姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件名称及号码 职务备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经
7、营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签 字 （ 盖 章 ） ：年 月 日食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处（住所）经营场所证明名 称面积 平方米 使用期限产权人经营场所使用方式 自有 租赁 无偿使用 住 所中华人民共和国物权法第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规以及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有利害关系的业主同意” 。本单位（本人）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：一、 知悉中华人民共和国物权法的相关规定；
8、二、 遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；三、 已经有利害关系的业主同意。 申请人： 年 月 日注：1、申请人为自然人的由本人签字，申请人为非自然人的由申请人盖章；2、“使用期限”须填写为阿拉伯数字。食品流通许可审核意见表名 称 负责人 经营场所 许可范围审 查意 见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。建议准予变更许可。受理审查人员签字： 年 月 日核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。同意准予变更许可。 审核人员签字： 年 月 日备 注核发食品流通许可证情况登记表发证人员签字发证日期 年 月 日领取许可证 情 况本人领取了许可证正本 1 份，副本 份。领取人签字（盖章）： 年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注注 ： 指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
