ICU镇痛镇静.pptx

1、危重病人镇痛镇静治疗,武 汉 儿 童 医 院,重症医学科 陈 锋,这是一个平常的PICU患儿镇痛 镇静治疗病例但希望能带给大家不平常的思考,Case Report,1,镇 痛 镇 静 治 疗,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,1,镇 痛 镇 静 治 疗,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,CONTENTS,1 病历介绍,CONTENTS,1 病历介绍,患儿情况,Trouble！,查体：T37.8，P160次/分，R52次/分，BP 144/85 mmHg，SPO2 85%左右（双鼻导管给氧2L/min）；神清，精神差，呼吸促

2、，可见三凹征，颜面、腹壁、阴囊、四肢水肿明显，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及湿罗音，心音有力、律齐，腹软，肝脏肋下2cm，脾脏肋下未触及。双下肢可凹性水肿。,入PICU情况,CONTENTS,1 病历介绍,入PICU情况,CONTENTS,1 病历介绍,02.24血气分析,02.24胸片,入PICU情况,CONTENTS,1 病历介绍,02.24肾功能,02.24 CRP,肾病综合征,1,2,急性支气管肺炎并肺水肿,3,II型呼吸衰竭,4,心力衰竭,5,诊 断,继发性高血压,CONTENTS,1 病历介绍,CRRT治疗,呼吸机支持,镇痛镇静治疗,抗感染等对症治疗,改善呼吸，纠正缺氧状态,清除体内过

3、多水分、代谢废物，促进肾功能恢复,压力控制模式，FIO260%，PEEP 6 cmH2O，PIP为28 cmH2O， F30 bpm，吸呼比1:1.2,治疗方案,CONTENTS,1 病历介绍,1,镇 痛 镇 静 治 疗,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,初始用药方案（02.24 19:30）,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,治疗调整,患儿表情痛苦，吐管咬管，人机对抗明显，血压、心率较快FLACC 评分6分Ramsay评分4分,02.24 19:30,瑞芬太尼 + 咪达唑仑,患儿人机合拍血压、心率降低FLACC 评分1

4、-2分Ramsay评分4分血压稳定,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,治疗调整,02.27 行CRRT治疗,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,治疗调整,03.03肾功能,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,03.10 胸片,入PICU治疗第16天，转入普通病房继续治疗,03.08(D13)呼吸机撤离生命体征平稳,颜面、四肢及阴囊水肿消退,转归,CONTENTS,2 镇痛镇静治疗,1,镇 痛 镇 静 治 疗,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,如何做好 ICU镇痛镇静治疗？,CONTENTS,3 讨论及思考,CONTENTS,3 讨论及思考,Why镇痛镇静？

5、,腹腔感染病例,别乱动,我难受啊,1998-1999意大利162名ICU患者问卷调查结果,发生率（%）,Lancet.1999 Aug 14;354(9178):571-752.,针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS）疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见的刺激源,50%患者对ICU的经历保留有疼痛的记忆70%以上的患者存在焦虑与躁动,-Novaes MA, Knobel E, Bork AM, et al: Stressors in ICU: Perception of the patient,relatives and health care t

6、eam. Intensive Care Med 1999; 25:1421-1426,-Jones C, Griffiths RD, Humphris G, et al: Memory,delusions, and the development of acute post-traumatic stress disorder-related symptoms after intensive care. Crit Care Med 2001; 29:573-580,严重的睡眠剥夺,压力应激增加神经内分泌严重失调( ACTH, GH, Aldosterone, Adrenaline, .),对于I

7、CU镇静镇痛，我们都知道,ICU患者处在强烈的应激环境中,应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。应激本是一切生命为了生存和发展所需的, 它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。,强烈、持久的应激反应会对机体造成损害, 甚至可以危及生命。,应激性溃疡,应激性高血压,应激性高血糖,药物约束,No place is more phobic than ICU！没有哪个地方比ICU更恐怖了！,我 们 成 了 坏 人 ?!,PICU镇痛镇静治疗的目的意义,ICU患者的镇静镇痛问题得到广泛关注,Riker RR, Fraser GL. Crit Care Clin 200

8、9,美国MV患者的流行病学调查 (20012007),174个ICU、109,671例MV患者镇静剂的应用从2001年的39.7%增加至2007年的66.7%,Wunsch H, et al. Critical care medicine 2009,中国机械通气患者的镇静现状,77.9%,身体不适,情感不适,混合性不适：至少1项情感不适+2身体不适总体发生率：50.9%,Ma PL,et al.J of Crit Care,2010,78.5%,60.1%,66.3%,38.7%,Recollections of discomfort and pain A post-ICU survey,有I

9、CU经历的患者的回忆，n=97,有气管插管经历患者的回忆，n=75,疼痛往往被忽视,外科ICU75%患者低估疼痛；镇痛药使用不足21%神经肌肉阻滞剂治疗的患者未使用镇痛药,Cohen FL:Postsurgical pain relief:Patientss status and nurses medication choices.Pain 1980;9:265-274,Crit Care Med 2002;30:2468-2472,疼痛常见于ICU,疼痛事件：行为疼痛量表BPS 5或数字评定量表NRS 3兴奋事件：Richmond兴奋镇静量表RASS 1严重疼痛事件：BPS 7或NRS6严重

10、兴奋事件：RASS 2且BPS 5,Crit Care Med 2006;34:,疼痛未得到良好治疗：原因？,丹麦一项外科ICU的调查：患者：有时拒绝镇痛治疗担心成瘾护士：对医生的镇静治疗措施存在疑问医生：缺乏阿片类药物的有效剂量范围、作用时程、担心呼吸和循环抑制、影响意识判断考虑镇静更多，对疼痛估计不足,CONTENTS,3 讨论及思考,How 镇痛镇静？,镇痛镇静治疗是PICU综合治疗的重要组成部分，并非可有可无,犹如麻醉与手术的关系,镇 痛 与 镇 静 的 关 系,疼痛因素得不到去除，镇静治疗就不可能有效。反之，仅有镇痛而未配合镇静，其他焦虑恐惧的因素未得到有效去除，也不能达到减轻应激反

11、应的目的。因此，镇痛镇静治疗往往需联合进行，不能相互替代。阿片类镇痛药物和大多数镇静药物联合应用时，具有相加或协同作用，可以降低各自的药物剂量，从而减少各自药物的副作用。,CONTENTS,3 讨论及思考,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans

12、TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3,ICU中镇痛治疗的必要性,Crit Care Med 2002,30:119141,Crit Care Med 2013,41:263306,iPAD Crit Care Med, 2013;41:263-306,iPAD,主要推荐：首先镇痛浅镇静关注谵妄,镇 痛 与 镇 静 的 关 系,强调优先、有效地处理疼痛在镇痛的基础上实施镇静,个体化治疗方案,个体化治疗方案,治 疗,评 估,在深度镇痛基础之上的适度镇静！,镇痛镇静的步骤

13、,什么是疼痛？,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是一种身心不舒适的感觉。 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 ),Margo McCaffery 1968“一个人说感到痛，这就是痛；他说痛仍在，痛就仍在。”Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever he says it does.,疼痛躁动处理原则,规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 要有镇痛镇静目标（先镇痛再镇

14、静） 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量（每4hr）,疼痛、躁动处理原则,ICU疼痛评估,Pain assessment should be routinely in all patients(1B) 对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估（1B）,Self report is preferred over the use of behavioral pain scales to assess pain in ICU patients who are able to communicate(B) 对能够沟通ICU患者，对疼痛的自我评判优于使用行为疼痛量表进行评估(B),

15、Vital signs should not be used alone to assess pain,but they may be used adjunctive for pain assessment(2C) 生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标。(2C),疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。,常 用 镇 痛 评 估 方 法,适用于新生儿和婴儿术后疼痛评估,适用于2各月7岁儿童术后疼痛评估,面部表情评分法 多适用于婴幼儿,CHEOPS、OPS、BPS、CPO

16、T等,常 用 镇 痛 评 估 方 法,推荐了新的疼痛评估量表BPS和CPOT不再推荐NRS不建议单独根据生命体征评估疼痛,The BPS and CPOT are the most valid and reliable behacioral pain scales for use in ICU patients who cannot communicate(B) 对不能沟通的ICU患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段（B）,ICU疼痛评估,行为疼痛量表（BPS）,ICU疼痛评估,新Pad指南推荐的疼痛评分：重症监护疼痛观察工具critical - care pain obse

17、rvation tool, CPOT,可在床边操作、易于反复评估,各年龄段儿童均可用，但相对复杂,脑电双频指数评估(BIS),脑电波形变化与镇静深度存在相关,其 他：,Brussels镇静评分、SAS评分、RASS评分,常 用 镇 静 评 估 方 法,明确推荐RASS和SAS为评估工具客观评估指标不作常规推荐，仅建议在患者无法进行主观镇静评估时,Riker镇静、躁动评分（SAS）,分值描述 定义7 危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床 栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 非常躁动需保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 安静合作安静，

18、容易唤醒，服从指令3 镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单 指令，但又迅即入睡2 非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自 主运动1 不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令,Richmond躁动-镇静评分（RASS）,谵妄评估,谵妄的诊断主要依据临床检查及病史，目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法” （CAM-ICU）CAM-ICU包含：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱；意识清晰度下降,镇痛镇静目标的设定,不再是根据病人需要，而是在镇痛基础之上的轻度镇静！,镇痛镇静目标的设定,镇痛镇静 常用药物,镇痛治疗,镇痛是PICU综合

19、治疗的重要组成部分,镇痛治疗,镇痛是PICU综合治疗的重要组成部分,ICU镇痛药物,ICU临床用药特点,需多种药物和手段合并使用，应注意药物相互作用 需随时调整药物种类和剂量 患者药代/药效动力学不稳定 患者镇痛镇静药物累积量大,ICU理想的镇痛药物,镇痛强度高 易调控 安全性高 不良反应少 代谢产物蓄积少,首选阿片类药物,C-iii：推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择（+1C）C-iv:所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效（C）,常用阿片类药物-药效动力学,常用阿片类药物-药代动力学,常用阿片类药物-药代动力学,随机、对照、双盲研究20位老年

20、（年龄65-86岁），腹部大手术患者fentanyl-nitrous oxide与sufentanil-nitrous oxidefentanyl:7ug/kg 3ug/kg/h; sufentanil:1ug/kg 0.4ug/kg/h诱导、插管、手术平均动脉压、心率、血儿茶酚胺浓度,临床应用,研究结果：等效剂量，Suf组儿茶酚胺上升的幅度较低,MAP HR 肾上腺素 去甲肾上腺素,Kietzmann D, et al. Br. J. Anaesth. (1991) 67 (3): 269-276.,2013版美国PAD指南推荐用药流程,创伤性（手术、烧伤、骨科等）ICU机械通气患者,舒芬太

21、尼ICU镇痛镇静用药流程,瑞芬太尼,代谢机制独特性,被血液和组织液中非特异性酯酶水解(红细胞)抗胆碱酯酶药和非去极化肌松药不影响代谢不干扰其它酯酶代谢药物的代谢(琥珀胆碱)主要代谢产物瑞芬太尼酸，其活性仅相当于瑞芬太尼1/3001/4600，由肾脏排泄（半衰期88-134min）易通过胎儿体内迅速代谢，对新生儿无严重影响,持续输注无蓄积,芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线,（瑞芬太尼）,持续输注后半衰期恒定（3-5min），与持续给药时间无关。,ICU特殊人群首选,潘瑞玲. 瑞芬太尼的药理作用及其在特殊人群中的应用进展. 中国误诊学杂志. 2011, 11(4),安全用于肝肾功能受损患

22、者,瑞捷的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异,1. Hoke JF et al. Anesthesiol 1997; 87: 53341. 2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220.,瑞芬太尼用于ICU中重度肾损伤患者：以9g/kg/h的剂量持续输注15天，体内瑞芬太尼酸无蓄积。,105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目标（SAS3-4、PI1-2）,临床应用,瑞芬太尼镇痛为基础的组合，较镇静为基础组： 显著缩短机械通气期（达53.5h, P=0.033） 显著缩短撤机至拔管过程（达26.6h,P0.001） 有ICU留

23、住期缩短趋势（达1天） 最佳SAS和PI组间相同 瑞芬太尼治疗减少咪达唑仑用量（26%患者研究期间无需、使用咪达唑仑总需求量降低）,2013版美国PAD指南推荐用药流程, 非创伤性、特殊人群（老人、儿童、肥胖、肝肾功能障碍）ICU机械通气患者,2013版美国PAD指南推荐用药流程,1、Care Unit.Drugs 2006:66(3):365-385.2、Critical Care 2004,8:R1-R11.3、Critical Care 2004,8:13-14.,镇静治疗,在镇痛基础之上的适度镇静,在充分镇痛的基础上适度镇静 ： 减少人机对抗、抑制反常运动，达到改善氧合的目的； 促进呼

24、吸功能恢复，达到脱机拔管的目的。,其他,镇静治疗,镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗的基础。,镇静治疗,理想的镇静药具备的特点： 起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。,镇静治疗谵妄,推荐采用非药物治疗措施预防谵妄暂不推荐药物措施预防谵妄不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄推荐右美托咪啶而非苯二氮卓，以缩短谵妄时间,04,程序化管理,ICU 镇痛镇静：平衡,GOAL: 病人舒适和（或）通气最佳,我该怎么调呢,镇痛镇静是一门艺术,The Best Level of sedation,CalmComfortableCollaborative,理想很丰满，现实很骨感,谢 谢 聆 听 !,