河源城乡居民基本医疗保险实施办法.DOC

1、 河源市城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）第一章 总 则第 一 条 为 进 一 步 完 善 我 市 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 （ 以 下 简称 城 乡 居 民 医 保 ） 制 度 ， 保 障 城 乡 居 民 享 受 基 本 医 疗 待 遇 ， 促 进经 济 社 会 和 谐 发 展 ， 根 据 中 华 人 民 共 和 国 社 会 保 险 法 和 国 家 、省 有 关 规 定 ， 结 合 我 市 实 际 ， 制 定 本 办 法 。第 二 条 城 乡 居 民 医 保 制 度 是 指 由 政 府 组 织 、 引 导 、 支 持 ，多 方 筹 资 ， 以 住 院 统 筹 为 主 ，

2、 以 大 病 保 险 、 普 通 门 诊 统 筹 、 特定 病 种 门 诊 补 助 为 补 充 ， 以 家 庭 为 单 位 自 愿 参 加 的 基 本 医 疗 保 障制 度 。第 三 条 城 乡 居 民 医 保 制 度 遵 循 “以 收 定 支 ， 收 支 平 衡 ， 略有 结 余 ”的 原 则 ， 坚 持 权 利 与 义 务 相 对 应 、 待 遇 与 缴 费 相 挂 钩 、属 地 管 理 ， 实 行 市 级 统 筹 、 分 级 管 理 ， 统 一 覆 盖 范 围 、 筹 资 政 策 、保 障 待 遇 、 医 保 目 录 、 定 点 管 理 和 基 金 管 理 。第 四 条 城 乡 居 民

3、医 保 实 施 范 围 和 对 象 ， 是 城 镇 职 工 基 本 医疗 保 险 制 度 覆 盖 范 围 以 外 ， 具 有 本 市 户 籍 的 城 乡 居 民 、 符 合 条件 的 非 本 市 户 籍 在 校 学 生 、 新 生 儿 、 已 取 得 居 住 证 的 常 住 人 口 等(以 下 统 称 城 乡 居 民 )。参 加 城 乡 居 民 医 保 且 按 本 办 法 规 定 缴 费 的 城 乡 居 民 统 称 “参 保 人 ”。第 五 条 各 级 政 府 负 责 本 辖 区 城 乡 居 民 医 保 工 作 ， 将 城 乡 居民 医 保 工 作 列 入 经 济 社 会 发 展 规 划 和

4、年 度 工 作 计 划 ， 组 织 做 好 宣传 发 动 和 参 保 缴 费 工 作 ， 落 实 城 乡 居 民 医 保 经 办 服 务 所 需 的 机构 设 置 、 人 员 编 制 以 及 经 费 。市 、 县 区 人 力 资 源 社 会 保 障 局 主 管 城 乡 居 民 医 保 工 作 ， 具体 负 责 本 办 法 组 织 实 施 、 监 督 和 指 导 。各 级 社 保 经 办 机 构 负 责 城 乡 居 民 医 保 业 务 经 办 工 作 。 卫 计 、食 品 药 品 监 管 部 门 应 加 强 医 药 卫 生 从 业 人 员 职 业 道 德 教 育 ， 规 范医 疗 和 经 营 行

5、 为 ， 努 力 满 足 参 保 人 医 疗 服 务 的 基 本 需 求 ， 为 城乡 居 民 医 保 基 金 安 全 、 有 效 运 行 提 供 基 本 保 障 。发 展 改 革 、 教 育 、 公 安 、 民 政 、 财 政 、 审 计 、 扶 贫 、 残 联 、税 务 等 部 门 ， 应 当 按 各 自 职 责 协 同 实 施 本 办 法 。第 2 章 基 金 筹 集 和 管 理第 六 条 建 立 城 乡 居 民 医 保 基 金 。 城 乡 居 民 医 保 基 金 不 设 个人 账 户 。第 七 条 城 乡 居 民 医 疗 保 险 基 金 来 源 ：（ 一 ） 参 保 人 缴 纳 城 乡

6、 居 民 医 疗 保 险 费 。（ 二 ） 各 级 财 政 补 助 资 金 。（ 三 ） 利 息 收 入 。 （ 四 ） 社 会 捐 赠 。（ 五 ） 其 他 合 法 收 入 。第 八 条 城 乡 居 民 医 保 实 行 个 人 缴 费 和 财 政 补 助 相 结 合 的 筹资 方 式 。（ 一 ） 城 乡 居 民 医 保 个 人 缴 费 标 准 按 国 家 、 省 公 布 标 准 执 行 。（ 二 ） 各 级 财 政 补 助 资 金 按 照 国 家 、 省 、 市 有 关 规 定 执 行 。（ 三 ） 大 学 生 、 中 职 技 校 学 生 和 符 合 条 件 的 在 本 市 就 读 的异

7、地 务 工 人 员 子 女 ， 参 加 城 乡 居 民 医 保 所 需 财 政 补 助 资 金 按 照学 校 隶 属 关 系 ， 由 同 级 财 政 负 责 安 排 。 具 体 按 照 国 家 、 省 、 市有 关 规 定 执 行 。第 九 条 鼓 励 有 条 件 的 村 （ 居 ） 集 体 经 济 组 织 ， 对 本 村 （ 居 ）居 民 参 加 城 乡 居 民 医 保 给 予 个 人 缴 费 补 助 。 有 条 件 的 用 人 单 位可 对 职 工 供 养 直 系 亲 属 参 加 城 乡 居 民 医 保 给 予 个 人 缴 费 补 助 。第 十 条 城 乡 居 民 医 保 年 度 为 自

8、然 年 度 。 城 乡 居 民 医 保 年 度缴 费 期 以 税 务 部 门 公 布 的 时 间 为 准 ， 参 保 人 应 按 缴 费 标 准 ， 一 次性 足 额 缴 纳 全 年 城 乡 居 民 医 保 费 。 具 体 征 缴 管 理 办 法 由 税 务 部 门另 行 制 定 。特 殊 人 群 缴 费 ： 建 档 立 卡 贫 困 人 员 、 低 保 对 象 、 重 度 一 级 或二 级 残 疾 人 、 低 收 入 家 庭 （ 指 由 市 、 县 区 民 政 部 门 核 发 “低 收 入家 庭 证 ”的 家 庭 ） 中 60 周 岁 以 上 的 老 年 人 和 未 成 年 人 、 特 困 人

9、员 以 及 低 收 入 重 病 患 者 等 特 殊 人 群 ， 其 个 人 缴 费 由政府全额资助。 第 十 一 条 城 乡 居 民 医 疗 保 险 费 的 收 款 收 据 于 每 年 办 理 参 保登 记 手 续 前 ， 由 税 务 部 门 到 当 地 财 政 部 门 领 购 。 票 据 使 用 完 毕 后 ，由 税 务 部 门 负 责 集 中 收 回 票 据 存 根 联 ， 统 一 送 当 地 财 政 部 门 按 规定 核 销 。第 十 二 条 缴 费 期 结 束 后 ， 新 生 儿 、 已 办 理 职 工 医 保 中 止 手续 的 失 业 人 员 、 新 迁 入 统 筹 区 户 籍 人

10、员 、 中 途 转 入 统 筹 区 就 读学 生 、 刑 满 释 放 人 员 、 退 役 士 兵 等 特 殊 群 体 ， 建 档 立 卡 贫 困 人 员 、低 保 对 象 、 重 度 一 级 或 二 级 残 疾 人 、 低 收 入 家 庭 中 60 周 岁 以 上的 老 年 人 和 未 成 年 人 、 特 困 人 员 及 低 收 入 重 病 患 者 ， 其 个 人 缴费 部 分 由 政 府 全 额 资 助 的 特 殊 人 群 ， 在 当 年 医 保 年 度 内 可 以 按 规定 中 途 参 加 城 乡 居 民 医 保 ， 办 理 参 保 缴 费 手 续 。 城 乡 居 民 医 疗 保险 费 一

11、 经 缴 费 ， 不 予 退 费 。第 十 三 条 各 级 财 政 补 助 资 金 纳 入 年 度 财 政 预 算 安 排 。 市 、县 区 财 政 每 年 根 据 核 定 的 参 保 人 数 ， 于 9 月 底 前 将 财 政 补 助 资 金划 入 县 区 城 乡 居 民 医 保 基 金 财 政 专 户 。第 十 四 条 完 善 城 乡 居 民 医 保 大 病 保 险 制 度 。 具 体 办 法 另 行制 定 。第 十 五 条 城 乡 居 民 医 保 基 金 纳 入 社 会 保 障 基 金 财 政 专 户 ，实 行 收 支 两 条 线 管 理 ， 单 独 记 账 、 核 算 ， 专 款 专

12、用 ， 并 按 国 家有 关 规 定 计 息 ， 实 现 保 值 增 值 ， 任 何 单 位 和 个 人 均 不 得 改 变 其性 质 和 用 途 ， 不 得 拖 欠 、 挪 用 、 截 留 或 侵 占 。 第 十 六 条 城 乡 居 民 医 保 基 金 按 照 国 家 、 省 的 有 关 规 定 执 行会 计 制 度 和 财 务 管 理 制 度 ， 并 建 立 健 全 城 乡 居 民 医 保 基 金 预 决 算制 度 和 内 部 审 计 制 度 。 人 力 资 源 社 会 保 障 、 财 政 、 审 计 部 门 依 法对 城 乡 居 民 医 保 基 金 收 支 情 况 进 行 审 计 监 督

13、 ， 并 及 时 向 社 会 公布 基 金 的 运 行 情 况 。第 十 七 条 城 乡 居 民 医 保 基 金 及 其 利 息 按 有 关 规 定 免 征 税 费 。第 三 章 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 待 遇第 十 八 条 参 保 人 自 缴 费 后 的 下 一 医 保 年 度 内 享 受 相 应 的 医疗 保 险 待 遇 。缴 费 期 结 束 后 ， 符合计划生育政策出生的新生儿出生时其父母已参加城乡居民医保或城镇职工医保的，新生 儿 在 出 生 6个 月 按 新 规 定 享 受 城 乡 居 民 医 保 待 遇 ； 符 合 计 划 生 育 政 策 出 生 的新 生 儿 出

14、生 时 其 父 母 没 有 参 加 城 乡 居 民 医 保 或 城 镇 职 工 医 保 ，出 生 3 个 月 内 参 加 城 乡 居 民 医 保 的 ， 其 出 生 到 参 保 前 所 发 生 的 医药 费 用 给 予 报 销 。 其 他 中 途 参 保 人 员 从 缴 费 后 的 次 月 1 日 起 享 受医 疗 保 险 待 遇 。未 按 规 定 缴 交 年 度 医 疗 保 险 费 的 ， 不 得 享 受 城 乡 居 民 医 疗保 险 待 遇 。第 十 九 条 参 保 人 实 行 定 点 就 医 制 度 。 在 定 点 医 疗 机 构 住 院 时 发 生 的 符 合 规 定 且 超 过 住

15、院 起 付 标 准 的 医 疗 费 用 ， 由 个 人 、 城乡 居 民 医 保 基 金 按 规 定 负 担 。（ 1） 住 院 起 付 标 准 分 别 为 市 内 一 级 医 院 250 元 、 二 级 医 院350 元 、 三 级 医 院 500 元 ， 市 外 医 院 1000 元 ； 符 合 分 级 诊 疗 转诊 规 定 ， 并 办 理 转 诊 转 院 手 续 的 ， 住 院 患 者 可 以 连 续 计 算 起 付线 。 具 体 办 法 另 行 制 定 。参 保 人 因 病 发 生 符 合 规 定 的 住 院 医 疗 费 用 ， 城 乡 居 民 医 保 基金 支 付 比 例 为 ： 市

16、 内 一 级 医 院 92%、 二 级 医 院 75%、 三 级 医 院60%， 市 外 医 院 55%， 非 定 点 医 疗 机 构 45%。未 经 批 准 自 行 转 院 或 自 行 到 市 外 定 点 医 疗 机 构 就 医 的 ， 基金 支 付 比 例 相 应 降 低 10 个 百 分 点 。（ 二 ） 五 保 供 养 对 象 在 县 区 内 住 院 免 付 住 院 起 付 金 ， 住 院 医疗 保 险 基 金 支 付 比 例 增 加 10 个 百 分 点 。（ 三 ） 参 保 人 因 病 发 生 符 合 规 定 的 医 疗 费 用 ， 城 乡 居 民 医 保基 金 在 一 个 年 度

17、 内 的 最 高 支 付 限 额 为 25 万 元 （ 含 市 内 外 住 院 、普 通 门 诊 、 门 诊 特 定 病 种 、 急 诊 抢 救 和 留 院 观 察 、 一 次 性 补 助 、城市公立医院门 诊 诊 查 费 等 ） 。第 二 十 条 参 保 人 因 病 发 生 符 合 规 定 的 普 通 门 诊 、 门 诊 特 定病 种 、 急 诊 抢 救 和 留 院 观 察 、 城市公立医院门诊诊查费等医 疗 费用 纳 入 城 乡 居 民 医 保 待 遇 范 围 。 具 体 办 法 另 行 制 定 。第 二 十 一 条 下 列 项 目 可 享 受 一 次 性 补 助 ：（ 一 ） 符 合 计

18、 划 生 育 政 策 分 娩 的 ， 在 定 点 医 疗 机 构 发 生 的 生 育 医 疗 费 用 ， 自 然 分 娩 补 助 1200 元 、 剖 宫 产 补 助 3000 元 。 分 娩同 时 出 现 并 发 症 的 ， 在 享 受 一 次 性 补 助 后 仍 可 享 受 住 院 医 疗 保 险待 遇 ， 合 规 医 疗 费 用 顺 产 超 过 5000 元 、 剖 宫 产 超 过 10000 元 以上 部 分 进 入 医 疗 保 险 基 金 按 比 例 支 付 。（ 二 ） 接 受 狂 犬 疫 苗 注 射 的 ， 补 助 100 元 ； 注 射 狂 犬 免 疫 球蛋 白 的 ， 按 门

19、 诊 统 筹 规 定 报 销 。上 述 实 际 费 用 额 低 于 补 助 标 准 的 按 实 际 费 用 额 支 付 ， 高 于补 助 标 准 的 按 补 助 标 准 支 付 。第 二 十 二 条 参 保 人 住 院 时 间 跨 年 度 的 ， 按 参 保 人 实 际 出 院日 期 的 年 度 享 受 相 应 待 遇 。第 二 十 三 条 参 保 人 因 就 业 等 原 因 参 加 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保险 期 间 ， 原 则 上 优 先 享 受 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 待 遇 。 发 生 医 疗费 用 时 ， 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 缴 费 不

20、满 6 个 月 的 ， 可 选 择 享 受城 乡 居 民 医 保 待 遇 。 年 度 最 高 支 付 限 额 以 本 年 度 内 最 后 一 次 就医 结 算 医 保 险 种 的 最 高 支 付 限 额 为 准 ， 年 度 内 城 乡 居 民 医 保 或城 镇 职 工 基 金 支 付 的 金 额 全 部 计 入 年 度 最 高 支 付 限 额 。第 二 十 四 条 下 列 医 疗 费 用 不 纳 入 城 乡 居 民 医 保 统 筹 基 金 支付 范 围 ：（ 一 ） 应 当 由 工 伤 保 险 基 金 中 支 付 的 医 疗 费 用 。（ 二 ） 应 当 由 第 三 人 负 担 的 医 疗 费

21、 用 。（ 三 ） 应 当 由 公 共 卫 生 负 担 的 医 疗 费 用 。（ 四 ） 在 国 外 或 港 、 澳 、 台 地 区 就 医 的 医 疗 费 用 。 （ 五 ） 国 家 、 省 、 市 规 定 不 得 由 医 保 基 金 支 付 的 其 他 费 用 。第 四 章 定 点 机 构 管 理第 二 十 五 条 城乡居民医保实行定点医疗机构协议管理制度。社保经办机构依照国家有关规定，与定点医疗机构签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。第 二 十 六 条 城乡居民医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围、医用材料目录和支付标准，按国家、省、市有关规定执行；超出目录和标准范围的

22、费用，城乡居民医保基金不予支付。市内定点医疗机构自行配制的治疗性药物或制剂，须报市食品药品监管、发展改革部门批准，报市人力资源社会保障部门同意认可后，可作为城乡居民医保用药，并限于本院使用，不能流入市场。第 二 十 七 条 加强城乡居民医保基金预算管理，系统推进按病种分值结算、按人头付费、按床日付费、预付等复合型付费方式改革，推进支付方式科学化、精细化、标准化管理。具体项目标准由市人力资源社会保障部门会同财政、卫生计生、发展改革等部门确定。第 二 十 八 条 定点医疗机构的业务收入实行“总量控制、结构调整、分开核算” ，由卫生计生部门会同有关部门严格按国家、省有关规定切实加强管理。各定点医疗机

23、构要严格遵守城 乡居民医保各项规定和管理办法，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费、结算公开”的原则，保障广大居民的基本医疗权益。第 二 十 九 条 参保人在市内定点医疗机构住院期间发生的医疗费用，属个人自付部分，由医院直接同参保人结算；属统筹基金、大病保险支付部分，由社保经办机构与医院按规定进行结算。参保人在市外、省外定点医疗机构发生的住院医疗费用，按异地就医结算办法结算。第 三 十 条 定点医疗机构应配备相应的城乡居民医保管理机构和人员，负责城乡居民医保的相关工作。定点医疗机构的医务人员应严格按城乡居民医保规定提供基本医疗服务，并接受病人的监督；对特殊检查、治疗以及转院的，应严格按

24、规定程序办理审批手续。定点医疗机构在与社保经办机构和参保人结算医疗费用时，应同时向付费方提供有关医疗费用的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应征得患者或患者亲属的同意，如患者病情危急需立即实施救治的，应在救治后履行书面告知义务。定点医疗机构应严格按照县级以上发展改革部门核定的收费项目和标准收费。违反规定收取的费用，社保经办机构和参保人有权拒付。定点医疗机构提供的超出基本医疗保险规定范围的服务项 目、收费标准，未经县级以上卫生计生、发展改革部门批准和人力资源社会保障部门许可的新技术、新项目发生的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。定点医疗机构应健全城乡居民医保费用

25、结算制度，指定专人按时向当地社保经办机构报送河源市城乡居民基本医疗保险费用结算单和参保人住院资料。社保经办机构对每位出院者的医疗费用进行审核，凡属城乡居民医保范围外的医疗费用或应由居民自付的费用，城乡城乡居民医保基金不予支付。第 三 十 一 条 市、县（区）人力资源社会保障部门应组织卫生计生、发展改革、食品药品监管等部门和社保经办机构，对定点医疗机构执行城乡居民医保制度情况进行监督、检查和考评。市、县（区）人力资源社会保障部门应建立定点机构服务质量考评制度，社保经办机构应在定点医疗机构基本医疗保险结算资金中按 5%的比例暂扣服务质量考评金。服务质量考评金根据年度考评结果给予返还或扣减，扣减的服务质量考评金应及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理。上缴财政专户的服务质量考评金可用于对定点医疗机构检查、考评的工作经费等。定点医疗机构应实行医疗保险信息化管理，与当地社保经办机构联网，并实时上传诊疗服务收费等信息。第 三 十 二 条 参保人参保后凭身份证到各银行办理河源市社