脊髓脊膜膨出临床路径.DOC

1、1脊髓脊膜膨出临床路径（2016 年版）一、脊髓脊膜膨出临床路径准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脊髓脊膜膨出（一般合并脊髓栓系综合征 ICD-10：Q06.803）行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401） 。（二）诊断依据。1.临床表现：（1）多为先天性疾病，为神经管发育不全的一种，多发生在腰骶部，常合并其它畸形，如脊髓栓系，通常出生即有，进展相对缓慢，多呈进行性加重；（2）脊柱部位皮肤异常：后正中部位出现异常皮肤隆起，皮下脂肪堆积，腰骶部可多表现为腰骶部皮肤出现小的凹陷、皮肤窦道，局部多毛或皮毛窦，腰部中线部位血管瘤，不对称臀裂等；（3）

2、疼痛：为成年人最常见的症状。特点是后背痛，并向单侧或双侧下肢放射，无皮肤节段分布的特点。范围可包括直肠肛门部、臀中部、会阴区、腰背部和下肢。下肢疼痛常分布广泛,超过单一神经根支配区,也有单侧根性分布；（4）感觉障碍：主要是皮肤麻2木或感觉减退。患者少有明显的感觉障碍平面。此外，由于神经营养状况不佳，部分腰骶部脊髓脊膜膨出患者常合并难以愈合的足部或会阴部溃疡。（5）运动功能障碍，常表现为单侧或下肢无力和步行困难。运动功能最常受累部位是踝部，而近端肌群一般不受累。（6）膀胱和直肠功能障碍：膀胱功能障碍包括遗尿、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留, 常有频繁尿路感染。严重的可以合并肾功能损害。直肠功能障碍多

3、表现为便秘，少数可有大便失禁；（7）肌肉骨骼畸形：足畸形是最常见的肌肉骨骼畸形，如双足不对称、高弓内翻足、鹰爪趾等。此外，脊柱侧弯和脊柱前凸畸形也较为常见。2.辅助检查：（1）腰骶部 MRI；（2）腰骶部 CT；（3）X 线平片；（4）膀胱功能检测。（三）选择治疗方案的依据。1.临床诊断为脊髓脊膜膨出，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据病变的具体部位，行后正中入路脊髓脊膜膨出探查修补术。2.手术风险较大者（高危婴儿、妊娠期、合并较严重内科疾病） ，需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告3知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为14 天。（五）进入路径标准。1.

4、第一诊断必须符合脊髓脊膜膨出2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ；（3）心电图、胸部 X 线平片；（4）MRI 检查，包括增强扫描；（5）肌电图（含括约肌功能） 、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。2.根据患者病情，行术前 X 线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱 CT 检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则

5、 （卫医发2004285 号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 30 分钟。4（八）手术日为入院第 4 天。1.麻醉方式：全身麻醉；2.手术方式：后正中入路脊膜脊髓膨出探查修补术。通常需行终丝切断、神经根松解及切除合并的脂肪瘤等；3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料；4.术中用药：激素、抗菌药物；5.输血：根据手术失血情况决定；6.建议术中行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。（九）术后住院恢复 10 天。1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱 C

6、T, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。3.术后应用脊柱外固定支具（1-3 个月） 。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术后继发切口脑脊液漏等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。52.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。6二、脊髓脊膜膨出临床路径表单适用对象：第一诊断为脊髓

7、脊膜膨出（ICD-10：Q06.803）行后正中入路脊髓岌膜膨出探查修补术（ICD-9-CM-3:03.6 04+00.9401）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：16 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 依据体检，进行相关的术前检查 初步确定手术方式和日期 完成相关科室会诊 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 预约术中电生理监测 术前讨论 完成术前准备与术前评估 完成术前小结，术前讨论记录 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署

8、手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书 完成术前定位标记重点医嘱长期医嘱： 一级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、血型，尿常规 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图，胸部 X线平片 MRI检查 肌电图 体感及运动诱发电位 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等长期医嘱： 一级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 激素及脱水药（酌情） 其他特殊医嘱长期医嘱： 一级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 备皮（颈部病变酌情剃头） 抗菌药物皮试 术前禁食水 激素及脱水药（酌情） 其他特殊医嘱 术前禁食水 定位 X线平片主要护理工作 入院评估，完成首次护理文件

9、记录及护理安全告知书签字 遵医嘱给药 观察患者一般状况 观察神经系统状况 协助完成手术前检查 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。 观察患者一般状况 观察神经系统状况 遵医嘱给药 遵医嘱完成手术前化验标本留取 协助完成手术前检查 心理护理及基础护理 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前宣教 完成术前准备 遵医嘱给药并观察用药后反应 协助完成手术前检查 心理护理及基础护理 完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名7时间 住院第 4 天（手术日） 住院第 5 天（术后第 1 天） 住院第 6 天（术后第 2 天）主要诊疗工作 行全

10、麻下病变探查修补术及终丝切断、神经根松解、脂肪瘤切除术等 术中电生理监测 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项 观察术后病情变化 上级医师查房，注意病情变化 完成病程记录 根据引流情况决定是否拔除引流 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等 上级医师查房，注意病情变化 完成病程记录 根据引流情况决定是否拔除引流 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 禁食水 吸氧及生命体征监测 保留导尿 术中用抗

11、菌药物 补液治疗 激素、脱水、抑酸药（酌情）临时医嘱： 根据病情需要下达相应医嘱 镇痛，止吐等 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等 接引流（术中置放引流者）长期医嘱： 一级护理 流食 激素、抗菌药物临时医嘱： 镇痛 补液（酌情） 拔除引流管（如术中置放）长期医嘱： 一级护理 流食/半流食 激素、抗菌药物临时医嘱： 镇痛 补液（酌情） 拔除引流管（如术中置放）主要护理工作 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 有引流者观察引流性质、引流量 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察

12、患者神经系统功能恢复情况 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 有引流者观察引流性质、引流量 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 术后心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 术后心理护理及基础护理 完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名8时间 住院第 7 天（术后第 3 天） 住院第 8 天（术后第 4 天） 住院第 9 天（术后第 5 天） 住院第 10

13、天（术后第 6 天）主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 完成病程记录 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 调整激素用量，逐渐减量 根据情况停用抗菌药物 注意病情变化 完成病程记录 激素减量或停药 临床观察神经系统功能恢复情况 完成病程记录 停用激素 上级医师查房，注意病情变化 完成病程记录 注意是否有发热重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流食/普食临时医嘱： 换药 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱： 一级护理 普食临时医嘱： 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱： 一级护理 普食临时医嘱： 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱： 一级护理 普食临时医嘱： 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查主要护理工

14、作 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 术后心理护理及基础护理 完成术后宣教及用药指导 完成护理记录 指导术后功能锻炼 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 术后心理护理及基础护理 指导术后功能锻炼 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察手术切口敷料情况 预防并发症护理 术后心理护理及基础护理 指导术后功能锻炼 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察手术切口敷料情况 预防并发症护理 术后心理护理及基

15、础护理 指导术后功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名9时间 住院第 11 天（术后第 7 天） 住院第 12 天（术后第 8 天） 住院第 13 天（术后第 9 天） 住院第 14 天（术后第 10 天）主要诊疗工作 注意病情变化 完成病程记录 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理） 上级医师查房，注意病情变化 完成病程记录 复查术后 MRI 临床观察神经功能恢复情况 完成病程记录 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线

16、 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 普食临时医嘱： 换药 血常规、肝肾功能、血电解质 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： MRI 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱： 三级护理 普食临时医嘱： 可行电生理检查 根据病情需要下达相应医嘱出院医嘱： 出院带药 康复治疗（酌情） 残余肿瘤放射治疗（酌情）主要护理工作 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察手术切口敷料情况 遵医嘱协助完成化验检查 预防并发症护理 术后心理护理及基础护理 指导术后功能锻炼 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察手术切口敷料情况 预防并发症护理 术后心理护理及基础护理 指导术后功能锻炼 观察患者一般状况 观察患者神经系统功能恢复情况 观察手术切口敷料情况 预防并发症护理 术后心理护理及基础护理 进行出院指导 指导术后功能锻炼 完成出院指导 指导患者办理出院手续 完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名