1、药品经营许可证核发企业所需提交资料目录（一）零售企业应提交的资料申请人向攀枝花食品药品监督管理局提交验收申请1、企业验收申请；2、药品经营许可证申请审查表；3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历证明、执业资格证书或职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其它专业技术人员资格证书复印件（交验原件）；从事质量管理和检验人员应在职在岗，不得为兼职人员；4、药品经营许可证申报系统导出文件光盘或软盘（扩展名 XMI）；5、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件；6、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明或房屋租赁合同；7、营业场所和仓库平面布局图；8、拟办企业质量管理文件及仓
2、储设施、设备目录；9、申报材料真实性申明。10、法律、法规和规章规定的其它相关材料。（二）连锁企业应提交的资料申请人向攀枝花食品药品监督管理局提交申请，除递交同“ 药 品零售企 业” 的 资料外，还须提交 连锁总部和配送中心房屋使用证明（产权证或租赁协议）复印件及平面布局图。连锁加盟店还需提供与药品零售连锁企业签订加盟连锁的质量保证协议（注明协议的有效期与许可证期限相同）；委托配送连锁企业提交委托配送协议复印件。药品经营许可证核发审批条件1.具有依法经过资格认定的药学技术人员； 2.具有符合规定要求的营业场所、设备、仓储设施以及卫生环境； 3.具有符合规定要求的质量管理机构或人员； 4.具有保
3、证所经营药品质量的规章制度。药品经营许可证申报示范样本书面申请攀枝花市食品药品监督管理局：我企业因 。拟在（地址） ，筹建（店名） ，仓库地址为 。营业面积为 平方米，具有药师（执业药师） 名，具有上岗资格人员 名。配备了 等设施设备，拟定制度了 个。该店周边 ，环境 ，适合经营药品。现特向贵局提出验收申请，请予以批准！*公司（个人签名）*年*月*日受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：攀枝花市*区*药店申请人：张 三填报日期： 2011 年 4月 15 日受理部门：攀枝花市食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1，报受理审
4、查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。表 1：企 业 基 本 情 况 企业名称 攀枝花市*区*药店注册地址 攀枝花市*区*街道（镇）*号经营范围化学药制剂、生物制品（不含预防性生物制品） 、生化药品、中成药、中药饮片、中药材、化学药制剂经营方式零售或者零售（连锁）仓库地址 有填写具体地址。没有仓库填写“*”法定代表人 张三 职务 具体职务 技术职称 *企业负责
5、人 李四 职务 具体职务 技术职称 *质量负责人 王五 职务 具体职务 技术职称 执业药师 质量管理部门负责人钱六 从事药品质量管理工作年限10执业药师/技术职称执业药师联系人 李四 电话 12345678912 邮政编码 123456药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师 主任药师副主任药师主管药师药师药士 其它人员情况5 1 1 0 0 0 0 4仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台）配备总量 1购进记录用 入库验收用 设施设备冰箱、温度计等 销售记录用 出库复核用 表 2：现 场 验 收 记 录成员所在单位 姓名（签字） 检查项目组长： 组员： 检查组成员
6、组员： 检查情况及结论检查组长签字：年 月 日表 3：审 批 意 见公示时间 公示形式 公示结果公示情况自： 年 月 日至： 年 月 日审查意见经办人： 年 月 日审核意见负责人： 年 月 日发证部门审批意见审批意见审 批： 年 月 日（公章）企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式 经营范围 许可的内容、事项仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日工商局预先核准通知书企业员工花名册拟办企业法人、企业负责人、简历、身份证、学历证明复印件（加盖公司印章或个人指纹）拟办质量负责人、从业人员简历、身份证、学历证明复印件（加盖公司印章或个人指纹）零售连锁加盟协议（个人零售除外） （已拟定的协议复印件为准）拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录房屋租赁协议（附房屋产权证明文件）企业所在位置图和店面布局图申请人对所提交材料真实性的自我保证声明
