临床教学查房规范初稿.DOC

1、1临床教学查房规范（初稿）一、临床教学查房目的-2二、临床教学查房前准备-21. 主持查房医师2. 其他参加査房的医师三、临床教学查房主体流程-31. 进入病房前说明2. 进入病房顺序及查房站位3. 汇报病史及主查医生核对病史4. 体格检查5. 与患者交流四、病例讨论-4五、总结-6六、填写查房记录并归档-6七、临床教学查房注意事项-6附件：1. 临床教学查房教案模板-72. 临床教学查房教案模板-93. 临床教学查房能力考核表-112临床教学查房是临床教学的重要组成部分，是基础理论与实践相结合及提高临床实践技能的有效途径之一。通过教学查房，巩固和深化学生对基本理论、基础知识和基本技能的掌握，

2、培养学生临床逻辑思维、诊疗能力、患者照护及医患沟通等医生核心临床能力，帮助学生分析和解决临床实际问题。同时教学查房还可促进临床教师教学意识的培养，提高实践教学水平和教学效果。一、教学查房目的：1. 培养学员建立正确的临床思维，提高逻辑分析和判断能力，逐步掌握临床工作的基本规则和技巧；2. 培养学员临床管理患者的能力；学习如何观察、诊治患者，包括医德医风、职业素质、医患沟通等方面的培养；3. 培养临床教师教学意识，提高实践教学水平和教学效果。二、临床教学查房前准备1、主持查房医师 查房病例准备：按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例(病情相对稳定、病史典型、症状与体征明

3、显、诊断基本明确)，或有利于培养学员的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。主持查房医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知管床医师及参与查房医师所要查房病例的床号。要提前做好与患者的沟通工作，得到配合与理解。 教学内容及教案准备主查医师应重视基本理论、基本知识、基本技能的培训，注意患者照护及医患沟通能力的培养；掌握专业教材、经典书籍、最新文献的相关诊治指南或专家共识等，以便能够全面、深入的展开讨论。填写教案，内容涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、3教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业等（见附件 1） 。如果为特殊病例(典型病例、

4、疑难病例、有关学科进展的相关病例等)，可根据需要准备 PPT。2. 其他参加査房的医师所有参加查房的医师：在查房前预先到患者床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题；要根据査房要求，事先查阅和复习与该病例相关的专业文献。 管床医师：准备病例的所有资料，包括查房病历、辅助检查、必要的临床影像等材料，如 X 线片、CT 片、心电图等。 管床学员：提前熟悉患者所有资料、患者当前的病情和基本生命体征，掌握病情病变以及近期存在的问题，做好病史汇报的准备。准备必要的查房用具。3. 参加查房的主管护士 熟悉病例资料，通过查房做好护理教学改进。 查房用具的准备：协助管床学员准备所需

5、的查房用具及 如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔，以及专科检查所需用具等。其它查房相关医护配合内容。 查房患者与查房环境的准备：与患者沟通，询问并解决患者的实际问题，取得患者理解和配合；对查房环境做必要的准备。三、教学查房主体流程（25-30 分钟）1、进入病房前：主查医师向参加查房的全体人员( 包括主管护士)简要说明此次临床教学查房的目的和注意事项。管床学生携带病案、有关辅助检查报告资料、查房所需器具。2、进出病房顺序及查房站位：按年资顺序由高到低进入病房，查房结束后按同样顺序离开。查房站位：患者右侧从头侧开始的方向依次站位，主持查房医师、汇报病史的管床学

6、员、主管护士；患者左侧从头侧开始的方向依次站位为：管床医师、4上级医师、检查督导人员；其余人员靠近主持查房医师依次排开。3、汇报病历 管床学员：将携带的病历及有关辅助检查资料交给主持查房医生，采取背诵方式简要汇报病史(主查医师在听取汇报同时须认真核对病历)、体格检查的重要阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征、辅助检查中的阳性发现及有意义的阴性所见、出示特殊检查(如 X-线、超声、CT、MRI 等)的结果并指出其意义，并提出初步诊断。要求：脱离病历文本进行，语言流利，表达精练，重点突出，时间约 58 分钟。 管床医师：补充汇报，重点补充近期病情演变以及学生汇报中遗漏的情况。并提出需要解决的问题。

7、 要求：不重复学员已汇报的内容，主要补充不足，语言精练.重点突出，时间 23 分钟。4、主持查房医师核对病史：于患者床旁核对病史(强化问诊基本功训练，将逻辑思维训练融入到问诊中)，补充询问住院医师遗漏的相关病史、提出需要特别关注的和与预后相关的病史，时间 35 分钟。5、体格检查： 管床学员：做出重点体格检查，特别是与查房所在专业相对应的专科检查，主要是与诊断及鉴别诊断、可能的并发症等有关的体征（体查内容及范围可由主持查房医生指定） 。学生一边操作一边叙述主要内容，教师根据情况可采取现场纠正学生操作错误或在病例讨论阶段提出纠正的方法，时间 58 分钟。 主持查房医师：指导学员体格检查，进行规范

8、体检示教，补充学员查体遗漏部分，纠正不规范的体检操作及手法。特别是引导学员注意所查病例重要阳性体征及其在病程演变中的变化。观察管床学员是否发现阳性体征，予以评价和指导；也可再请另一位学员按讲解后的某个规范动作操作一遍。时间 35分钟。6、与患者交流后依次离开病房了解患者对治疗的依从性，进行必要的医学指导，根据具体情况解答患者的疑问，向患者做好病情解释和安慰工作，感谢患者的配合，说明下一步将对患者进行的检查和治疗计划，时间 23 分钟。四、病例讨论（可回到示教室进行）5由主查医生主持，应针对病例展开引导式讨论，结合“三基”启发管床医师及查房学员结合案例进行临床资料分析，注意培养学员发现问题的能力

9、，通过诱导式问答，活跃教学气氛，培养独立思考和解决临床问题的能力；随后由主持查房医师进行补充、纠正和指导。讨论的主要内容如下：1、诊断和鉴别诊断 概括病例特点，避免简单重复病历，不必拘泥于固定的模式，但要求条理化，对重要的特征性的辅助检查进行判读。 提出初步诊断及诊断依据，要求要紧密围绕病例特点、诊断依据条理清晰，重点突出。强调规范和完整诊断(病因、病理解剖、病理生理、功能诊断、并发症及伴随疾病)。 提出鉴别诊断及其依据，详列支持点、不支持点，支持点最多或不支持点最少的最需要鉴别的疾病一般列位在先，强化临床思维训练。阐述公认的、有出处的内容，适当进行知识拓展，注意应用相关的英语词汇。 点评病历

10、书写，尤其要指出不足之处。2. 诊疗计划 病情评估内科系统患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层。外科系统患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险的评估。 进一步检查：明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等。3. 治疗方案：在诊治方案的制定和预后判断方面，依据体查及影像资料、心电图、化验等展开讨论。 近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等 远期治疗方案：治疗目的和预期目标。4. 患者健康指导五、总结6主持查房医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。主要为：

11、 通过本病例住院医师掌握、熟悉、了解的内容，总结本次教学查房是否达到预期的目标； 关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等； 点评实习医生及其它医生在教学查房中的表现，提出改进意见； 布置相关思考题 2-3 道及参考书目。六、填写查房记录并归档教研室教学秘书要做好教学查房记录（见附件 2） ，并归档保存。七、临床教学查房注意事项1. 临床教学查房一般由主治医师及以上职称医师主持。2. 教学查房频次，按照第一临床学院根据学员培养要求制定的查房计划进行，一般每 1-2 周 1 次，教学查房时间尽量与医疗查房错开，可在相对

12、固定的时间进行。要求科室各级医师和学员都要参加。3. 查房的时间一般在 1-1.5 小时左右。4. 病历的选择：按照培训大纲要求，选具有代表性的典型病例或便于对某一症候群进行鉴别分析的病例，对有一定分析难度的病例应针对不同层次的学员进行设计。一般不选诊断不明确的疑难杂症。5. 参加教学查房人员：仪表端庄、情绪饱满、语言亲切、佩戴胸牌，不得接打电话，减少随意走动。注重对患者的人文关怀和隐私保护。6. 应避免成为主查医师单方理论讲课式或脱离患者具体情况的教学，注意结合病情，强调对学员的启发和引导，以住院医师和学生为主进行互动。7. 注意保护性医疗制度，按照医学伦理要求，保护患者隐私。要体现人文关怀

13、，体格检查部位不应暴露太多，时间不宜太长。8. 在查房过程中注意培养和树立住院医师良好的医德医风、注重专业素质的培养，并适时训练临床沟通技能。9. 查房时患者所在病房空间应尽量宽敞，病房无陪护或探视家属等无关人员。7特殊情况下，患者可安排在单独病房内进行，减少干扰。8附件 1暨南大学附属第一医院教学查房教案教学内容教学对象 查房老师教学时间 教学课时数教学专业 教学地点教学病例疾病诊治技能操作查房目标 患者照护及人际沟通病例简介9教学方法、教学安排重点难点参考文献、讨论作业10附件 2暨南大学附属第一医院教学查房记录教学内容教学对象 老师姓名、职称教学时间 教学课时数教学专业 教学地点教学病例 记录人住院号姓名、床号病例情况住院诊断参加人员学生汇报病例记录（病史.重要的辅助检查结果等）