1、国家最高科学技术奖提名书( 年度)一、候选人基本情况序号： 编号： 提 名 者姓 名 性 别 国 籍身份证号 民 族出生日期 出 生 地 从事专业贴照片处文化程度 学 位 授予时间院 士 当选时间 党 派职 称 职 务 电子邮箱1 代 码2 代 码学科分类名称3 代 码名 称地 址 邮政编码电 话 传 真工作单位电子邮箱地 址 邮政编码住 宅电 话 传 真受教育情况：国家科学技术奖励工作办公室制二、提名意见（适用于提名机构和部门）提 名 者通讯地址 邮政编码联 系 人 联系电话电子邮箱 传 真提名意见：声明：本单位遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提
2、名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名： 单位（盖章）年 月 日 年 月 日二、提名意见（适用于提名专家）姓 名 身份证号专家类型工作单位职 称 学科专业通讯地址 邮政编码电子邮箱 联系电话责任专家 是 否提名意见：声明：本人遵守国家科学技术奖励条例及其实施细则，以及国家科学技术奖提名制实施办法（试行） 的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保
3、密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。专家签名：年 月 日三、工作简历年 月 至 年 月 工 作 单 位 职务、职称四、候选人的主要科学技术成就和贡献（请如实客观地填写候选人为我国科学技术事业发展所做的创造性工作；简明扼要表述以候选人为主完成的科学发现、技术发明或技术创新要点，在学科发展、推动行业技术进步等方面做出的突出贡献；对近 5 年的主要工作和贡献单列成段表述；总字数不超过5000 字
4、。注：请以附表形式列出不超过 10 个代表性课题或成果）五、候选人论文或专著发表情况（请注明第几作者，建议 1000 字以内）六、候选人论文或专著被引用情况（请按照引文的学术影响程度，顺序填写，建议 1000 字以内）七、候选人曾获奖励情况获奖时间 获奖项目名称 奖项名称 奖励等级及排名 授奖单位（请按照科技奖励及荣誉称号的影响大小，顺序填写，不超过 10 项）本表所填科技奖励及荣誉称号是指：1国务院设立的科技奖励和国家的荣誉称号、表彰；2其他有重要学术影响的科技奖励。八、主要知识产权目录知识产权类别知识产权具体名称国家（地区） 授权号 授权日期证书编号权利人 发明人本表所填知识产权指在国内外获得的专利、计算机软件著作权和其他知识产权。九、候选人工作单位意见候选人工作单位姓名 电子邮箱候选人联系人 手机 固定电话 传真候选人工作单位意见：法定代表人签名： 工作单位（盖章）年 月 日 年 月 日
