1、1南充市特殊药品实名制评估和治疗方案变更批复表（第一页）姓名: 性别： 年龄： 身高： 体重： 电话：身份证号码: 社会保障卡号:人 员 信 息 参保类别：职工（ ） 居民（ ）本人现居住： 省 市 县（市区）乡镇村或街道楼幢门牌号 用药疗程（周期）病情摘要及药品使用疗效评估符合认定标准的相关检查检测指标、报告情况药品名称（通用名）药品单次用药剂量、频次、给药途径（例：10mg，每日一次，口服）一个治疗周期所需天数（天）拟治几个周期（不超过规定周期，跨年的分年填表）治疗起止时间起： 年 月 止： 年 月 建议治疗 方案总天数：认 定 机 构 意 见认定科室: 认定医师签字： 时间:认定医疗机构
2、（盖章）：2南充市特殊药品实名制评估和治疗方案变更批复表（第二页）药品名称（通用名）药品单次用药剂量、频次、给药途径（例：10mg，每日一次，口服）一个治疗周期所需天数（天）拟治几个周期（不超过规定周期，跨年的分年填表）治疗起止时间起： 年 月 止： 年 月 治疗方案总天数：治 疗 机 构 意 见就诊科室: 责任医师签字： 时间:医疗机构（盖章）：代办人与患者关系： 患者（或代办人）签字： 申请时间： 年 月 日 代办人身份证号码： 起： 年 月 年当年是否享受医保待遇批复起止时间（不超过当年 12 月）： 止： 年 月 批复文号： 号选择供药机构： 选择治疗 机构：医 保 批 复 方 案 “20 种药品”批复方案“7 种药品”批复方案医保局（盖章）：备注：1.本表一式四份，需双面打印，医保局、治疗机构、供药机构、参保人员各一份；2.通过病种认定的参保人员，应及时到治疗机构申请治疗，认定后超过 6 个月未进行治3疗或中断治疗达 6 个月以上的，均应重新认定；3.治疗周期（天）参照不超过四川省基本医疗保险 36 种国家谈判药品单行支付药品病种及用药认定标准中每个药品的治疗评估周期，且不超过一个治疗年度。
