心肌梗死 PPT课件.ppt

1、急性心肌梗死,浦东新区人民医院急诊与重症医学科 2018-5-25,不稳定型心绞痛无Q波心梗,日后高危病变,Q 波心梗,斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键,斑块破裂,薄纤维帽,巨嗜细胞增多,大脂核,冠脉不完全堵塞,冠脉完全堵塞,自发性溶解修复及管壁重构,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,病因及发病机制,基本病因是冠状动脉

2、粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因： 常在饱餐后、晨 6 时 12 时用力排便后发生。 休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量） 劳累、激动（心肌需氧） 在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步使梗塞面积扩大。,冠状动脉粥样斑块突然破裂 血小板激活 血小板聚集、血栓形成 闭塞性血栓形成 心肌梗死,斑块糜烂,斑块破裂,冠状动脉的解剖,病 理,一、冠状动脉病变 前降支左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、 前乳头肌 右冠左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房 室结 回旋支左室高侧壁、膈面、左心房、房室结 左冠主干广泛左室 右室、左右房梗死少见。,二、心肌病变 冠脉

3、闭塞2030分钟心肌少数坏死，12小 时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 肉芽组织 纤维化（可室壁瘤）。 有Q波心梗（累及室壁全层或大部分） 无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）,病 理 生 理,主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取 决于梗死部位、程度和范围。 EF、LVEDP、心律失常、心室重构、心脏扩大、心力衰竭、心源性休克。 右室梗死少见，可导致右心衰、心排量 、血压。,急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。可按 Killip 分级： 级无心衰 级有左心衰 级有急性肺水肿 级有心源性休克,临 床 表 现,一、先兆 大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、 心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原

4、有 心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续 久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律 失常、血压波动大、心电图改变明显）。,二、症状 胸痛 最先出现，多发于清晨，部位及性质与 心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即 表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。, 心律失常 多发生在12周内，尤以24 小时最 多见。多为室性心律失常，频发（ 5次/分）、 多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常 为室颤先兆。 下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生

5、房 室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。,心脏传导系统,窦房结,房室结,希氏束,左束支,右束支,节间束,浦肯野氏纤维, 全身症状 发热（吸收热，38 0C左右，持续约 一周），WBC，ESR。 胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹痛。 低血压和休克 常见于心肌广泛（40 %）坏死。 心力衰竭 主要是急性左心衰，可急性肺水肿。 右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。,三、体征 心脏体征 心浊音界轻至中度增大，心率变 化，S1，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖 区收缩期杂音。 血压 除早期增高外，几乎均下降。高血压者 可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。 其他 心律失常、心衰、心源性休克相关体

6、征。,并 发 症, 乳头肌功能失调或断裂 导致二闭、急性 左心衰。 心脏破裂 多为心室游离壁破裂，可猝死。 心室壁瘤 心电图ST段可持续抬高。 栓塞 动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。 心肌梗死后综合征 可反复发生心包炎、 胸膜炎、肺炎。,实验室和辅助检查,一、心电图 （一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死 区导联出现） 病理性Q波（深而宽）； ST段呈弓背向上抬高； T波倒置（冠状T波）。,（二）动态改变 起病数小时内可见T波高耸（超急期） 数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连 成单向曲线，数小时 2天内出现病理 Q 波。 （急性期） ST段抬高数日2周逐渐回至基线，T波变为 平坦或倒置

7、。（亚急性期） 数周数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期） 倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q 波 一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）,（三） 无Q波心梗 表现为ST段普遍压低（除aVR 外）， 继而T波倒置，不出现Q波。（四）定位和范围二、放射性核素检查三、超声心动图,五、实验室检查（一）肌钙蛋白I或T 是特异和敏感的指标。（二）血清心肌酶增高 肌酸激酶（CK） 6小时内，24小时达峰， 34日恢复正常。CK-MB特异性最高。 天门冬酸氨基转移酶（AST） 6 12小时 后，2448小时达峰，36日后恢复正常。 乳酸脱氢酶（LDH） 810小时后，2 3日达峰，12周恢复正常。LDH1特

8、异性最高。（三）WBC ，ESR 。,诊断及鉴别诊断,根据典型临床表现，特征性心电图改变及演变，血清心肌标记物确定诊断。 需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。,治 疗,一、监护和一般治疗 休息 卧床一周，必要时给予镇静剂。 吸氧 最初几日鼻导管或面罩吸氧。 监测 收住CCU病房，进行心电图、血压、呼吸 监测57天。必要时监测血流动力学。 护理 第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周 可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。,心电监护,二、解除疼痛 哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。三、抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷等。四、抗凝治疗 普通肝素、低分子肝素。,五、再灌注治疗 溶栓治疗 溶栓剂：尿激酶、rt-PA 等，静脉或冠状动脉内溶栓。 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及放 置支架（Stent）。,六、血管转化酶抑制剂七、降脂治疗八、心律失常治疗 室性快速心律失常可用利多卡因 室颤立即电复律 缓慢心律失常可选阿托品，必要时安装临时心 脏起搏器。 室上性快速心律失常可用洋地黄、维拉帕米， 或电复律。,九、心力衰竭和休克治疗十、右心室梗死处理 大量补液，不 宜用利尿剂，慎用硝酸制剂。十一、其他 地尔硫卓、 受体阻滞 剂、极化液等。十二、恢复期处理,谢谢！,