气管镜麻醉 PPT课件.ppt

1、气管镜检查治疗麻醉进展与全麻气管镜麻醉方案构建,上海市肺科医院麻醉科 李明星,1897年支气管镜问世三个历史阶段传统硬质支气管镜时代纤维支气管镜时代现代电子支气管镜、纤维支气管镜、电视硬质支气管镜共用时代,气管镜发展史,1897年问世，“支气管镜之父” 德国科学家柯连古斯塔夫斯(Gustav Killian，1860192）将食管镜进入气管取骨性异物1899年，美国医生薛瓦利埃杰克逊(Chevalier Jackson，18651958)， 美国“气管食管学之父” 对传统硬质支气管镜的发展作出了非凡的贡献 1934年wBSaunders公司出版了Jackson所著的气管镜、食管镜和胃镜的专著,

2、2O世纪中叶，Broyles等使硬质支气管镜检查成为胸外科的主要诊疗手段之一1968年日本国立癌中心气管食管镜室主任池田茂人(Shigeto Ikeda，19252001)，在Johns Hopkins医学院向世人介绍了纤维支气管镜，被誉为支气管镜发展历史上的里程碑1983年美国Welch Allyn公司研制成功电子摄像式内镜，不久日本AsahiPentax公司即推出了电子支气管镜,中国最早开展气管食管镜手术 徐荫祥教授于19401941年赴美国费城坦伯尔大师从Jackson教授20世纪5O年代初已有多家医院可以将硬质支气管镜用于气道异物的摘取和气管结核的诊断1967年开始在我国大、中医院使用

3、2O世纪7O年代初，一些单位开始使用纤支镜,气管镜在诊、治肺部疾病中广泛应用,检查诊断 活检,治疗： 气管镜下 气道异物取出 气管支气管支架放置 微波、激光、电烧灼 治疗气管支气管狭窄 肺泡灌洗、灌注药物治疗肺部感染 氩气刀或微波+局部药物注射治肿瘤 肺减容,Reported mortality rats and incidences of major complication associated with fibreoptic bronchascopy,M P Shelley,etc.Thorax.1989 October,44(10):769-775,气管镜检查、治疗总体情况,incid

4、ence of complication,Geraci G, Ann Ital Chir. 2007 May-Jun;78(3):183-92.,last 30 yrs , from 1974 to 2006, On 107969 bronchoscopies,to31,麻醉与气管镜发展,20世纪中叶，麻醉技术水平限制了硬质气管镜的 发展 其它原因：软镜的出现与迅速发展麻醉技术、安全性提高，1981年起硬质气管镜重新受到重视 其它原因：操作孔大的优点 气管内介入治疗的兴起,气管镜检查麻醉发展 逐步更安全，不断完善 气管镜技术的完善和更高要求 人们物质文化生活的进步，更高要求,气管镜检查麻醉方法

5、,局部麻醉局部麻醉镇静药物全身麻醉,用药：早年 地卡因， 1992年起渐被利多卡因取代含漱法导管导向气管内滴注法滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法喷雾法环甲膜穿刺法雾化法 Re,局部麻醉方法,含漱法 1%地卡因溶液，仰头含漱2-3次，30-1/次 地卡因毒性反应 目前很少采用 Re,导管导向气管内滴注法A,用注射器连接细长（约15cm）导管由鼻腔插入，令患者深呼吸，同时注入2利多卡因2ml，重复一次。麻醉药经咽喉流入声门B,注射器连接细长（约15cm）导管对准声门和气管注入2利多卡因C,由纤支镜镜体侧孔注入2利多卡因 Re,滴鼻吸入麻醉法和经鼻喷洒法 药液滴鼻或经鼻喷洒吸入，患者主动吸气过程中使利多卡

6、因随气流到达声门进入气管，以达麻醉效果 Re,喷雾法用喷雾器，1地卡因喷34次 2利多卡因间23分钟一次，34次 喷雾鼻腔及咽喉部 Re,环甲膜穿刺法是下呼吸道粘膜表面麻醉的好方法，穿刺针经环甲膜穿刺注入地卡因或利多卡因穿刺后一般不需追加用药，效果可靠，无喉头喷雾时的恶心呕吐等病人顾虑 Re,雾化法包括超声雾化法、压缩雾化和氧气驱动雾化法 Re,超声雾化法2利多卡因超声雾化吸入2030分钟可加入阿托品0.5mg/20ml雾化后颗粒15um,大部分34um药物分布均匀，颗粒小，容易向支气管远端弥散，安全性大病人容易接受 Re,压缩雾化 PARI BOY压缩机加TIA喷嘴加入利多卡因进行压缩雾化麻

7、醉雾化颗粒平均8.5um药物分布均匀，易沉积于咽喉部和大管效果满意 Re,氧气驱动雾化法用氧气作动力驱动雾化氧流量46l/min，2利多卡因810ml，48min颗粒分布均匀，易沉积咽喉和大气道可改善缺氧病人易于接受 Re,至少60未镇静病人气管镜检查后诉有很不愉快的感觉*纤支镜检查病人的术后问卷调查结果：95的病人认为检查比较痛苦36的病人认为难以忍受75的病人认为应在无知觉状态下完成检查,局部麻醉镇静药物,Rees PJ. Thorax 1983:38:624-7,6% 无镇静47% 术前给弱镇静药物 17% 操作过程中静脉用镇静药物19% 术前给弱镇静药物 操作过程中静 脉用镇静药物12

8、% 采用全身麻醉,Simpson FG,etc.Tharax,1986,41:311-7,常用镇静药物 阿片类：度冷丁、阿芬太尼、吗啡 苯二氮卓类：咪唑安定、安定 阿片类苯二氮卓类度冷丁50mg (+) 咪唑安定0.06mg/kg（老年人12mg芬太尼 2ug/kg,镇静目的：病人舒适，配合检查和治疗遗忘、抗焦虑和适当镇痛药物选择苯二氮卓类抗焦虑和致遗忘阿片类或局部麻醉药镇痛,局部麻醉镇静药物的安全性和有效性较局部麻醉，病人舒适度提高病人仍述有不适不能为检查、治疗操作者提供良好的条件有些死亡和危及生命的并发症被认为与镇静药物的使用有关,局部麻醉镇静药物方法的安全保障：拮抗药物： 氟马西尼 纳洛

9、酮,局部麻醉局部麻醉镇静药物 为气管镜检查、治疗带来了什么？ 存在些什么问题？,优点：简便、易行、便宜 病人清醒，自主处理呼吸问题的能力强 缺点：病人紧张，操作时频死感、不适感明显 应激明显，由应激引发的并发症发病率高 检查、治疗时体动、呛咳、气管舒缩影响操作 难于完成长时程检查、治疗操作 有些麻醉方法需时长，实施过程中病人不适 镜体通过声门时可能损伤，术后发声异常概率高,局部麻醉方法评价,优点： 有局部麻醉的效果 镇静药物可减轻患者的不适感，可能无不良记忆 对由应激所致的并发症有预防作用,“局部麻醉镇静药物”方法评价,缺点：因镇静药物应用，使低氧等危及生命的并发症发生率增高减轻患者不适感和消

10、除不良记忆的效果不恒定（个体差异）可能有体动，呛咳和气管舒缩存在，影响检查和治疗医患配合可能不如单纯局部麻醉长时程检查和治疗，风险加大,麻醉学科发展至今 我们能（我们可以）为气管镜检查和治疗做些什么？,病人要求：舒适，无痛苦，无记忆安全操作者要求：安全无体动、无呛咳、无气管舒缩方便操作操作时间不受限制,气管镜检查需要我们做些什么？,我们能做到吗？ Re,全身麻醉 无痛气管镜检查、治疗技术 在不知不觉中完成检查 和治疗，更安全、更舒适,无痛气管镜技术开展的基础,病人需求：顾虑 焦虑 体动 呛咳 痛苦医学发展的需要：多种经气管镜治疗技术的开展麻醉药物、方法的进展和快通道麻醉、全麻新概念无痛胃镜、无

11、痛肠镜、无痛人流等成功开展无痛气管镜技术探索 无痛气管镜滞后,速效、短效麻醉用药物的出现： 异丙酚、依托咪酯、七氟醚、瑞芬太尼、芬太尼、爱可松、万可松、咪唑安定拮抗药物：美解眠、氟马西尼、纳洛酮、新斯的明方法：TIVA 这些使麻醉方法有效，可控性强 Re,全麻新理念 全麻无意识、无知晓体动 麻醉应激植物神经系 血管活性药物可以成为麻醉组成吗？理论基础 Re,无痛气管镜滞后于无痛胃肠镜、无痛人流等的原因：麻醉医师和内镜操作医师共用气道一度缺少兼顾患者安全和操作者方便的解决方、案一旦发生问题比较严重，危及患者生命,全麻气管镜麻醉方案构建,理想的气管镜全麻应具备,有效控制气道有效预防肾上腺素能反应降

12、低呼吸道的反应性病人无痛苦、无知晓、无不良记忆手术野静止，检查、治疗不受干扰不限制检查、治疗时间有效预防误吸麻醉苏醒平稳,镇静镇痛肌松功能平衡,全麻要素：,镇静是气管镜全麻的基本要求预防应激、降低呼吸道反应性、提供病人无痛苦无知晓无不良记忆不能完全提供静止的操作野（过深镇静风险加大）不限制检查时间,镇痛不是所有的气管镜全麻都需要气管镜下治疗操作常需但镇痛药物亦提供有效的镇静，并便于拮抗镇痛药物提供有效镇痛、镇静同时对循环的干扰小,肌松不是所有气管镜全麻均需采用肌松提供很好的操作野，不干扰检查和治疗肌松后的主要问题是气道控制和通气管理 局麻，局麻镇静和全麻不使用肌松药均有通气管理问题，使用肌松后

13、有效控制气道的通气管理一定意义上较其它方法的通气管理更容易选择合理有效的气道控制和通气管理方法,气管镜全麻的关键问题 气道控制和通气管理,气道控制和通气管理的方法：经鼻导管供氧经气管镜体面罩高频喷射通气气管内导管置入喉罩置入,To 60,经鼻导管供氧适用于全麻后保留自主呼吸病人呼吸频率和通气量应足够，氧流量34L/min头尽量后仰，防止舌后坠安全性差备进一步控制气道的措施,Re,经气管镜体经纤支镜体侧孔供氧，（可控制呼吸？） 需保留自主呼吸，安全性差经硬质气管镜侧孔供氧，可进行控制呼吸 控制呼吸时镜体周围漏气解决方案： 加大氧流量 在镜体前端加套囊 经镜体供氧需注意某些治疗性操作燃烧问题,Re

14、,面罩面罩吸氧可提高吸氧浓度可自主呼吸或辅助、控制呼吸下置入纤支镜（特殊面罩,Pat面罩）面罩控制呼吸对操作影响大面罩控制呼吸胃胀气可能性大安全性不够,Re,高频喷射通气一般采用频率60次/min，吸呼比1：2，驱动压0.81Kpa几乎不影响操作者可能将瘤体、血液或组织碎片吹入下呼吸道和肺内可提供足够氧合，但CO2逐渐增高，因而限制操作时间需特殊设备,Re,是气管镜全麻呼吸管理的有效方法，但不是最好方法导管口径对操作带来不便，故应尽量选用较大口径的导管 成年人用FOB的外径一般为56mm，气管导管内径不能小于88.5mm对气管中上段病变，由于允许置入的导管浅，导管易滑脱，置入过深易损伤病变部位

15、不能进行声门附近的检查和治疗安全性高,Re,气管内导管置入,喉罩置入 我们推荐的纤支镜全麻的有效、安全、简便的通气管理方法,喉罩用于成人、儿童和婴儿帮助气管镜检查和治疗，提供通气通道喉罩与气管插管和Patils面罩通气的有效性相当，纤支镜通过时更容易,Tuck,etc.Anaesth intensive care 1991,19:472-3Walker. Anaesthesia 1991,46:519Maekawa H. Anesthesiology,1991,75:169-70Patil V.Anesthesiology,1982,57:69-70,肌松不一定需要声门、声带可见，声门附近病变

16、容易检出较大口径的纤支镜、吸引、活检钳可通过喉罩使用使气道阻力更小，较气管插管提供更有效的氧供和通气检查或治疗后可见声带活动情况病人耐受性好,Maekawa H,etc.Anesthesiology 1991,75:169-70MzNamee CJ. Thorax 1991,46:141-2,喉罩与气管插管相比，具有以下优点,有人提出通过喉罩，从纤支镜中也可进行气道肿瘤的激光切除术，但有如下问题纤支镜较硬质气管镜视野更小气道内发生出血等危及情况时处理不及硬质气管镜方便,喉罩放置喉镜辅助确保放置位置用于纤支镜检查，在镜体进入过程中可及时发现异常喉罩位置，并及时纠正,Re,功能平衡 是病人安全的重

17、要保证,无痛纤维支气管镜检查麻醉常用药物,异丙酚 ：作用迅速，代谢消除率快，能有效抑 制咽喉反射，且下颌松弛，声带外带定， 咳呛发生率低 芬太尼：起效迅速，能有效抑制应激反应，对 循环影响小，可能呼吸抑制，可有效拮抗,舒芬太尼 强效的阿片类镇痛药，药效为芬太尼5 倍10 倍，起效快，对呼吸循环影响小 咪唑安定 强效镇静药，顺性遗忘作用，有特异性 拮抗药,吸入麻醉药 七氟醚 地氟醚,肌肉松弛药：爱可松，司可林，万可松等 可减少手术中喉痉挛、咳嗽、呛咳、呕 吐的发生率，而且还可以避免声带的异常 活动和保持声门的持续开放，更有利于 FOB的插入操作 非去极化肌松药可有效拮抗,无痛纤维支气管镜麻醉的用

18、药方式,吸入间断静脉推注靶控输注( TCI) 更容易保持稳定的麻醉深度，且少有循 环波动和意外清醒，患者自主呼吸更易维 持,全麻气管镜检查常用的麻醉方法,自主呼吸全身麻醉 优点：保留自主呼吸，有一定安全性 没有通气导管干扰 缺点：麻醉深度不稳定 未控制气道 如采用吸入麻醉药污染环境 支气管镜检查治疗时间受限 不能有效防止误吸,联用高频喷射通气不气管插管全身麻醉 优点：潮气量小、呼吸道压低和声带活动少 可提供较满意的氧供 可为检查操作提供满意条件 缺点：有将瘤体、血液或组织碎片吹入下呼 吸道和肺内的可能 需要有特殊设备 操作时间受限,经气管插管控制呼吸全身麻醉 麻醉后插入气导管控制 呼吸吸入或静

19、脉全身麻醉,优点：气道受控制，安全（气体交换 误吸） 不限制操作时间缺点：声门和上段气道被气导管占用，不能进 行这些部位的检查和治疗 气管导管内径不应小于8-8.5mm，否则 纤支镜不能通过，或影响通气 苏醒后可能咽喉不适或影响发声,喉罩控制呼吸全身麻醉 优点：有效控制气道 不占用气道 不限制检查、治疗时间 有效防止误吸 苏醒后无咽喉不适 缺点：需特殊设备喉罩,选用速效、短效的麻醉用药，熟练掌握麻醉用药物的药效药代动力学拮抗药物应用,保证气管镜检查、治疗术毕快速苏醒的策略,常用拮抗药物 氟马西尼咪唑安定 纳洛酮 阿片类药物 新斯的明非去极化肌松药,拮抗药物使病人能迅速觉醒并自己处理术后问题如咳

20、嗽、呼吸等减少苏醒时间氟马西尼的作用时间短于咪唑安定，因而其作用后期可能再镇静，特别是肌注药物后静脉用氟马西尼拮抗时纳洛酮作用时间仅为阿片类药物的1/3-1/2，因而更易出现延迟性镇静和呼吸问题,Shelley MP. Thorax 1989,44:769-775,不应盲目加大拮抗药的剂量以达期望的状态，否则增加拮抗药物副作用的发生拮抗后仍应严密观察病人拮抗药不能用于有明显阿片类撤药反应的病人,经纤维支气管镜检查、活检术经纤维支气管镜治疗术经硬质气管镜检查、治疗术气管狭窄（影响通气病人）,go,常见气管镜检查、治疗术麻醉方案推荐,经纤维支气管镜检查、活检术局部麻醉：雾化吸入麻醉局部麻醉镇静：雾

21、化吸入麻醉咪唑安定12mg喉罩置入控制呼吸全身麻醉：咪唑安定，异丙酚，芬太尼，爱可松,Re,经纤维支气管镜治疗术喉罩置入控制呼吸静脉全身麻醉：咪唑安定，异丙酚，芬太尼，爱可松，万可松,Re,经硬质气管镜检查、治疗术经硬质气管镜控制呼吸静脉全麻：咪唑安定，异丙酚，芬太尼，爱可松，万可松,Re,气管狭窄先评估气道的狭窄程度和狭窄部位喉罩置入控制呼吸静脉全麻气管插管控制呼吸静脉全麻局部麻醉,Re,“无痛气管镜”麻醉的适应症,一般讲，所有能在局部麻醉或局部+镇静剂下完成的气管镜检查和治疗都可在“无痛”技术下完成，由于麻醉药物和麻醉方法的进展，“无痛”技术下完成纤支镜检查更安全、更舒适 心脏病人 胸内巨大肿块、气管重度以上狭窄、严重肝肾功能不全病人慎用,影片1影片2,谢 谢,