全科医学发展.ppt

1、全科医学的发展与明天王留义河南省人民医院,很久很久以前，医学就是全科,翻阅国内外医学史册，追溯到“很久很久以前”，中国的“郎中”和西方的“healer（医治者）”是不分学科的。他们运用所能及的自然、哲学、宗教理论以及个人经验等，对病人进行整体判断，运用各种治疗或干预方法，与其说是治疗疾病，不如说是调整病人整体状况。,全科医学产生与发展的历史,通科医生时代(18世纪中叶至19世纪末) 专科化发展阶段(19世纪末至20世纪60年代) 专科与全科协调发展阶段 全科主导阶段,国内全科医学发展史,中医在很大程度上当属我国“全科医学”发展的先驱 。赤脚医生时代,全科医学的发展,全科医学伴随了人类医学的发展

2、，它孕育了各个专科，又曾被专科医学“排挤”到不被看好的边缘。随人口老龄化、慢性病成了世界性问题的时候，以全科医学发展为主要支撑的医学模式转变。近半个世纪，全科医学的发展以不可阻挡的趋势从发达国家走向众多发展中国家。,全科医学的复兴,全科医学强调在一个大的背景下去看待一个人所发生的疾病和健康问题，强调用生物、心理、社会和环境的四维医学模式去认识疾病的发生与转归，所以被认为是最适合基层的，满足初级卫生保健的最佳医疗保健服务，是西方医疗保险的门户。一定要注意初级（primary）不是低级的，而是必须的，不可或缺的,第一位的。,全科医学的发展,1972年，世界全科/家庭医生组织（WONCA）成立，标志

3、着全科医学交流走向国际化。到2010年，WONCA已经主办了19次世界全科医学大会，为促进全科医学在全世界范围内的发展起到了积极作用。,现代全科医学走进中国,1988年WONCA主席访问北京建议中国推行全科医疗。1989年，首都医科大学成立了全科医学培训中心。1989年，第一届国际全科医学学术会议在北京召开；1993年11月，中华医学会全科医学分会正式成立。,国家重视全科医学,1998年卫生部等10部委下发了关于发展城市社区卫生服务的若干意见，1999年下发了全科医师规范化培训大纲（试行）和全科医师岗位培训大纲（试行），2000年发布关于发展全科医学教育的意见，2002年,卫生部等11个部委又

4、下发了关于加快发展城市社区卫生服务的意见。,2015中国全科医学大会,会议以“建立全科制度践行全人服务”为主题，力争在新医改进入攻坚阶段的大背景下，推进全科制度的建设和全科医师的培养，从而改善基层医疗卫生服务体系，为落实推进分级诊疗制度奠定良好基础。,2015中国全科医学大会,2015年是中国医改的攻坚之年，落实分级诊疗制度是其中最重要的攻坚目标，而强基层则是分级诊疗实现的关键一环。全科医生是基层医疗服务的主力军，建立全科医生制度，打造以全科医生团队为核心的新型社区卫生服务模式，可谓当前中国医改的现实需求。,全国人大常委会副委员长、农工党中央主席、中华医学会会长、中华医学会全科医学分会名誉主任

5、委员陈竺院士出席开幕式并致辞。会上，陈竺呼吁，所有的医学院校设立全科医学系，或在临床医学系内设立全科医学专业，并在所有的医学院校附属教学医院和三级医院设立全科医学科，同时，主管部门要全科医学发展列入对医学院校和医疗机构考评的核心指标体系。,世界卫生组织总干事陈冯富珍在会上指出，基层医疗是中国正在建设的分级诊疗模式的基础，而成功的关键是要有训练有素、干劲十足的全科医生团队。应将全科医学视为一个独立的专业，鼓励全科医生提供基本医疗卫生服务乃至预防服务，让更多医学院的精英学子选择全科医学专业。,国家卫生计生委主任李斌表示，全科医师制度建设是医改系统工作中的重要一环。在基层医疗机构的改革和发展过程中，

6、“人”的因素至关重要，关键还是要尽快建设好一种经过正规医学教育和全科培训的高素质全科医师队伍，为“强基层”提供人才支撑。中国要力争到2020年实现每个家庭拥有一名合格的家庭医生，每个居民拥有一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能完善的健康卡。,钟南山等十三名中国科学院及中国工程院院士联合倡议，发展全科医学、培训全科医师，支持分级诊疗。十三名院士在倡议书中提出，良好的医疗服务需要一个分工合理、资源配置恰当的医疗服务体系来提供。在这个体系里面，基层医疗机构承担疾病预防、健康管理、疾病康复、急病处理、一般疾病诊治等任务，肩负着“健康守门人”的重要职责。由于历史的原因，我国的基层医疗机构发展较慢，技

7、术力量较弱，尤其是合格的全科医师非常紧缺。为此，倡议转变观念、支持全科；发展全科医学、培训全科医师；建立全科与其它专科医师之间的分工合作机制，支持分级诊疗。,全科医学概念,全科医学原始来源于通科，英国叫General Practice，（全科医生General Practitioner） 美国叫General Medicine（家庭医生Family Doctor）。其实质和核心是提供基本的医疗保健。全科医学在中国没被正确理解。,全科与专科不同,专科（专家） 全科（大家） 诊治专科疾病 预防、保健、健康管 理常见病、急症窄、深、高、新 知识面 宽、厚、 精尖 疾病 人（ 健康、亚健康、 疾病）,

8、全科医学的重点,全科医学的重点生物-心理-社会-环境医学模式“以疾病为中心”“以病人为中心”“以人为中心” “以人的健康为中心”,全科医学精髓,全科医学所研究的重点不仅是对某些疾病的诊疗手段和处理技术，而是更要研究生活中广泛的健康问题、医学伦理与善待人生的价值观。在全科医学的教育中体现了与专科不同的教育方法，不同的教育内容和不同的教育场地。重视预防和健康管理，重视病人教育。,全科医学与专科医学的关系,全科医疗模式是以全科为基本，协调各专科,为患者提供连续性和融合性的医疗服务模式，形象的比喻全科与专科的关系就是树干和树枝的关系。,全科医学范畴,基础理论：包括全科医学的原则、临床策略、家庭保健、社

9、区医学、医学伦理、医学法学、医学心理学、社会医学及预防医学。 临床医学：包括内、外、妇、儿、传染、精神病学、中医学等各学科疾病的防、治、保、康知识和技能，是一个将宏观与微观、个人与家庭、疾病与社会、多层次有机结合的立体知识体系。,世界卫生组织对全科医生的要求,提供高质量的、综合的、持续的和个体化的保健；能够为病人制定保健方案，选择经济效益比较好的措施；通过有效的解释和劝告，开展健康教育；代表社区倡导健康促进活动；管理健康资源，利用卫生资料，在卫生系统内与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。,全科医生应具备的素养,有责任心，同情心，每时每刻给人以阳光的表型。一位有经验的优秀医生，可在瞬间取

10、得患者的信任，这取决于你长期以来的修养和以诚待人。患者可从您的举止、言行、甚至目光中感到真诚与希望，愿意将健康以至生命托付给你。,全科医生大师、大家,外科医生“surgeon” 拉丁语的意思就是“努力工作”。用手工作的人是工人，用手和脑工作的人是匠人，用手，脑和心工作的人是艺术家。医生都是艺术家，作为一名医生，可以成为“大师”，也可能成为“工匠”。其差别在于：前者有思想，有方向，更注重人本身；而后者只是精确地做一件事情，重视病而忽视了人。,全科医生的素质要求,强烈的人文情感出色的管理能力执着的科学精神和自我发展能力责任心、同情心、爱心渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光、果断的决心丰富的人文知识

11、、良好的语言艺术、善于沟通和交流的能力,全科医生的知识技能,与疾病诊疗和照顾相关的各种医学知识与技能了解与病人健康问题的发生、发展与康复相关的人文社会因素的知识与技能，如考虑病人情境、遵医性、成本效益等与服务体系相关的知识与技能，如医疗服务体系作用、医疗管理、团队合作等职业价值观形成相关的知识与技能，如服务和诊疗的态度、价值观、职业责任感等与自身和团队业务发展相关的知识与技能，如终生学习的能力、参与科研和教学的能力、评估/质量保证、信息收集与批判性阅读的能力等,全科医学的医学人文精神,医学本应该是充满人文精神的学科。医生应该了解医学史，树立医学人文思想，不然就是一个“没有教养的医生”。脱离了人

12、文轨道的科学技术可能适得其反。全科医学应该是一门充分体现人文精神的医学学科，在工作中体现人文精神是对全科医生的要求。,全科医生与专科医生的区别,全科医生与专科医生的区别,优秀的全科医生,培养自己友善的沟通技能 询问正确的问题 机敏和善于观察 培养最佳的道德和职业标准 采用“保险”的诊断策略 发展支持性工作网络,优秀的全科医生,开发自己的管理指南 掌握基本的治疗方法 掌握基本的处理技术 准备好基本的急救措施 掌握特定服务的专门技能 了解自己，了解自己的局限性,国外全科医师现状,全科医生制度已在世界70多个国家和地区推行.主要作用：改善卫生体制、合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况、满

13、足社区居民对健康生活的追求等。,美国的家庭医学,在美国，每个社区都会有一个小型诊所，里面有将近10个家庭医生，可以看门诊，也可以做手术； 80%90%的病人可以由家庭医生直接治愈，仅10%15%需要转诊。他们提供的服务不仅要求医生有全面的医学专业知识，还强调运用家庭动力学、人际关系学、心理治疗等方面的知识来提供服务，这种更为人性化、个体化的医疗服务，令全科医生在普通市民中赢得了高度的信任。,英国的全科医生,英国：家庭医生是国家初级卫生保健服务的主要提供者，其承担的社区卫生服务内容包括：初级医疗保健、健康促进、慢性病管理、免疫、宫颈检查、麻醉等。家庭医生向其注册的病人提供从出生到死亡全过程全方位

14、基本医疗卫生服务，包括疾病的诊断、治疗、医疗保健、传染病预防监测、健康咨询、病人转诊等内容。家庭医生能解决注册病人90的问题。,英国GP制度与运作模式,居民须在就近的全科诊所注册，其特点为建立长期、稳定的医患关系；全科医生与其团队深受患者信任；全科诊所得以提供综合性、连续性的服务。诊所的守门人与协调者的角色：医院专科门诊不直接向患者开放，患者须有全科医生的转诊信才能到医院看病，避免过度检查、过度治疗与资源浪费。档案和信息系统：建立良好、完整的患者档案，记录从出生至死亡全生命周期的健康状况。记录逐渐从纸质过渡到电子档案管理系统。,英国GP制度与运作模式,全科诊所团队：由全科医生领导，受过良好、多

15、元化的培训；由高水平的专业人员组成，包括医师、护士、理疗师、药剂师、诊所经理、秘书、接待员等。基于循证医学的服务：全科医生各阶段的培训都强调循证医学，全科诊所的信息系统提供有权威性、操作性强及易于使用的临床指南。绩效考核的指标皆有循证医学依据。,英国全科医师培养体系,5+2+3+X培训模式。“5”：5年本科医学培训，大部分医学本科课程中学生从1年级起就在社区临床见习。“2”：2年临床基础培训，在68个专科轮转，其中含全科。“3”：3年全科临床培训，严格的筛选、规范化培训及毕业前评估。“X”：成为全科医生后的持续专业进修。,英国全科医生的待遇,待遇与专科医生接近，就职却较之容易；社会地位与患者信

16、任度不亚于专科医生。职业发展空间广阔，包括学术研究、管理、发展专科。女性可非全职工作。以上因素吸引30%50%的年轻医生选择全科医学专业。,英国全科医学的发展,所有医学院都设有全科医学系，且随本科课程对社区医学的重视，全科医学系规模日益扩大。每家医学院都在当地组织大量全科诊所加入教学网络，以用作学生见习基地。全科医学科研大力发展。基于全科诊所的研究网络的建立，涵盖人群、社区、临床、与制度模式等领域的研究。很多全科医学系的科研成果都发表于国际顶尖的医学杂志。,德国全科医学的发展,德国大学的医学教育年制为6年。医学专业的大学毕业生想成为全科医生，必须经5年培训。主要注重培养以下6种技能：初级卫生保

17、健管理，以人为中心的保健，解决常见健康问题，综合诊疗方法，社区定向服务，整体医学的诊疗模式。经考核获得全科医生资格证书后，才允许在社区开业。此外，德国十分注重全科医生继续教育，平均每月有17.6小时用于继续医学教育培训。,中国要大力发展全科医学,中国目前的医疗模式原始来源于前苏联的专科医学模式,是第二次世界大战时发展起来的,有利于战争状态的医疗模式“头痛医头，脚痛医脚”的医疗模式。 当人们的生活水平提高，人们对医学提出了新的要求，更关注整体健康和生命质量。,加快全科医学发展的必要性,21世纪的医学重心将是对病前状态的干预和对疾病的有效防范，20世纪有85的医生从事临床诊断治疗工作；而到了21世

18、纪，将需要85的医生从事关注病前状态的工作，仍坐在医院里等病人求治的医生将不超过15。病前综合干预所需的费用只是病后治疗的1523。,中国目前缺乏基本医疗保健,虽然大医院有强大的专科阵容，但缺乏全科医生提供基本医疗保健（小病大查大治）,协调性连续性和融合性的医疗丧失，病人做了很多不必要的检查和治疗（过度医疗），颇费周折，医疗质量大大降低。,中国目前的全科医学,中国目前的医学体制与全科医学体制不相容。 错误地理解全科医学导致了中国全科医学发展的被动局面。社区医疗服务中心对推行全科医学体制是心有余而力不足。老百姓对社区医疗服务中心不信任或失去信任。综合医院还没看到全科医学的希望。强制措施出台。,中

19、国的全科医生培训,中国的全科医生培训有两种形式。一是住院医生规范化培训；二是转岗培训。大部分转岗培训仅是理论培训，由于中国大医院的医疗水平高，临床培训定位在大医院。大医院是专科医学模式。全科培训学员只能在各专科轮转，得不到全科医学思维、全科医学理念的培养。,中国的全科医生培训,目前各地规范化培训的主要课程有全科医学概论、社区常见健康问题、社区预防与保健、社区康复、社区卫生服务管理、流行病学与统计学等。 目前培训中存在的问题包括，一些学员反映部分临床带教师资对全科医生工作情况不了解、培训时间安排不合理及学习针对性不强等。,规范化培训应注意以下几点,制定合理的规范化培训的轮转计划；合理安排规范化培

20、训的课程内容，提高培训效果，课程的安排需要考虑到社区卫生服务的特点；提高临床和社区基地师资的教学能力。,中国潜在的全科医学资源,大医院特别是三甲医院，是中国医疗的主流。那里有潜在全科功能的科室如普内科、干部科、老年科、中西医结合科、急诊科、特需中心及康复科等。这些高质量的潜在全科功能资源可以通过转岗培训成为全科医生的师资来源和将来为主流的全科医师来源。三级医院成立全科医学科。,如何处理综合医院全科医学科与专科的关系,全科医学科可以成为综合医院其他专科医疗服务的补充现今,三级医院专业更加细分,为了避免和体系内的其他机构在医疗服务方面的冲击,以及与医院其他专科之间发生过多的碰撞和交叉,全科医学科可

21、以利用其学科特色及服务对象的不同选取特需群体如干部保健人群、涉外医疗群体及其他高端人群等作一些特殊的医疗保健或健康管理,也可以联合医院的体检中心或健康管理中心作一些人群的健康管理事务。,三级医院全科人员编制,全科医学科的人员编制根据其所承担的任务决定。考虑到其承担更多的教学及联系、指导、管理社区的任务，编制数可适当多于一般的临床科室。,全科医学科的职责及工作内容,全科医疗：开展全科医疗是全科医学科的基本任务 ，包括全科医学门诊和全科病房 。健康管理 参加社区全科医疗 全科医学教学 全科医学科研 社区管理,全科门诊的服务对象,无法确定健康问题或疾病所属专科的患者，尤其是初诊患者；已经明确诊断的慢

22、性疾病，需长期、连续、综合性服务的患者；健康问题无法用躯体疾病或器质性疾病来解释，需要进行心理咨询服务者；已经明确诊断和治疗方案，但疾病涉及多系统，需要同时在几个专科就诊的慢性病患者；特色门诊：如慢病管理、戒烟、健康咨询等。,全科病房,收治社区常见的前20种疾病及诊断不清、以症状为主、多系统、多器官、无法确定专科的病例。收治社区常见的前20种疾病及诊断不清、以症状为主、多系统、多器官、无法确定专科的病例。 作为全科住院医师(包括专科住院医师)的培训基地，通过复杂病例的诊治，培养住院医师正确的临床思维；使全科住院医师了解疾病诊疗的全过程，规范其医疗行为，使其将学到的零星知识整合串联起来。,参加社

23、区全科医疗的目的,首先是为社区患者提供高质量的服务；其次是向社区医师传授知识和技术，带动社区全科医学的发展；第三是深入了解社区全科医疗工作的情况，以便研究和引导社区全科医疗工作正确的发展方向；第四是开展多点择业，高质量的分诊医疗，进一步推进医疗改革。,全科医学教学,作为全科医师培养基地和全科医学教研室承担全科医师培养任务，负责全科医师培养的全过程管理。采用全科师资纵向带教的方法，即由全科师资全程带教，在l临床实践中灌输全科理论的应用，并每周下社区实践体验(老师跟随学生下社区带教)，一方面促进学生早下社区，了解社区工作的要求、职能和内容；另一方面通过教学示范，提高社区全科医师的临床能力和教学能力

24、。,全科医学科研,开展全科医学相关的研究，包括政策、管理、慢病管理、常见病和多发病的临床流行病学、疾病防控及技术创新等。全科医学科可以为三级医院进行全科科研工作提供实际病例和课题思路，可以更好地发挥三级医院在科研方面的优势，通过研究学科动态、探索学科改革，从而推动学科进步。科研是综合性医院进行全科医学工作的重要支柱，也是全科专家团队持续发展的关键点。,全科医学科研,全科科研活动可为目前国内建立完善的全科体系提供理论实践依据，为全科教学发展提供较好的改革思路，为社区慢性病管理和健康教育提供科学的理论指导。通过全科科研可以推动全科学科体系建设、全科教学方法改革、全科诊治经验共享，通过科研学术推进学

25、科建设，再由学科建设提供科研基础，从而形成全科医学发展的良性循环。,社区管理,(1)构建大型综合性医院、市县级医院及社区卫牛服务中心纵向的学科建设、人才梯队建设和全科医生培训基地网络建设。(2)建立综合医院和社区卫生服务机构合作的长效机制。(3)通过医疗、教学和科研，带动社区全科医学的发展。(4)负责综合医院和社区的双向转诊。(5)指导、组织开展慢病的流行病学研究。,全科医学科成立初期的生存问题,初期门诊量有限,科室面临生存问题,但为体现全科医疗服务的特色,医院加大人财物的投入,并不因生存问题而简单地与普内科合并，将级别较低和规模较小的医疗机构改制为社区卫生服务中心。,全科医生的职责,了解流行

26、病学特征掌握心、脑血管疾病的主要危险因素配合专科医生做好专科前、后工作保证心、脑血管疾病防治工作的连续在社区积极开展三级预防服务工作,保证患者安全的基本要求,1.尊重患者的价值观、选择权和需要；2.协调和整合不同专业的医疗服务；3.以患者能理解的语言与其交流；4.缓解患者不适症状，控制疼痛；5.给予患者情感上的支持，缓解其恐惧和焦虑；6.做出决策时征求患者和家属的意见；7.保持医疗服务的连续性；8.保证医疗服务的可及性。,好的全科医生,以患者为本、公众健康利益至上的服务模式 一个成熟的全科医生，道德越来越升华，医术越来越精湛，越来越知道该做什么不该做什么。,保证患者安全的基本要求,1.尊重患者

27、的价值观、选择权和需要；2.协调和整合不同专业的医疗服务；3.以患者能理解的语言与其交流；4.缓解患者不适症状，控制疼痛；5.给予患者情感上的支持，缓解其恐惧和焦虑；6.做出决策时征求患者和家属的意见；7.保持医疗服务的连续性；8.保证医疗服务的可及性。,循证医学,循证医学就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。也就是利用对患者的随诊结果（功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。,整合医疗服务,整合医疗服务模式（Integrated Medicine）指不同级别、不同专业领域的医疗机构实现有效沟通

28、，为患者提供基于团队的医疗服务（Team-based Care）。患者常合并多种疾病，复杂的病情需不同专业的协作；从住院治疗到出院康复，无缝隙看护需要连续的医疗服务链。团队协作和医疗服务的整合是现代心血管疾病治疗的核心，是提高医疗质量、降低医疗费用、改善患者健康状况的必由之路。,价值医学,价值医学是一种探讨患者所期望的生命价值与治疗费用相结合的建立在循证医学最佳证据基础上的实践医学。医疗的价值是指每花费1美元所体现的患者预后的改善。,以患者为中心的服务,以患者为中心的服务（Patient-centered Care）要求医生很好理解患者的价值观，除了要问What is the Matter?外，还要问What Matters to You?要帮助患者理解不同检查和治疗措施的风险和获益，鼓励患者参与诊疗康复过程，实现医患共同决策（Shared Decision-making SDM）,王留义，主任医师，教授，博士，研究生导师省人民医院东院心内科主任，全科医学科主任美国心脏病学会会员，欧洲心脏病学会会员中华医学会全科医学分会委员中国医师协会脑心同治专业副主任委员河南省全科医学分会主任委员河南省中西医结合心血管专业副主任委员电话：18538298326微信号：wangliuyi8728,Thank You,