抗菌药物的合理应用-杨振华.ppt

1、抗菌药物的合理应用,是否具有应用抗菌药物的指征用药前是否采集了适当的标本，并进行了细菌学检查最可能是什么微生物感染，感染部位如果有几种抗生素选择，何种最佳患者方面的因素：年龄、基础疾病等给药的途径给药的剂量细菌培养结果回报后，是否需要调整治疗方案疗程及长期用药是否会导致耐药,使用抗菌药物前思考的九个问题,合理使用抗菌药物的基本原则,诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、原虫等病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物；感染部位能达到有效浓度；兼顾病人生理、病理、免疫状况；药物经济学；,不合理使用抗菌药物的常见表现,选用对病原体感染无效或疗效不强的药物；药物剂量不足或过大；用于抗菌药物对之无效的

2、病毒感染细菌产生耐药性后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；,不合理使用抗菌药物的常见表现,给药途径或给药间隔时间不恰当；发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药；不适当的抗菌药物联合；过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗措施；无指征或指征不强的预防用药。,合理应用抗菌药物的定义,合理应用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药

3、物应用前应注意下列各点：药物可有一定量进入胎儿循环和乳汁中，故孕妇和哺乳期妇女一般不宜采用，有明确指征时应选用疗效明显而对胎儿或婴儿的潜在危险较小的药物，或在服药期间停止哺乳。患者对某一品种或某一类药物产生过敏时，应尽量避免再次采用。对有明显肝、肾功能不全者应警惕药物蓄积中毒的可能。老年人和婴幼儿对药物的耐受性较差。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：症状、体征及血尿常规等实验室检查；尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。按照药物的抗菌作用特点（药效学）及其体内过程特点（药动学）选择用药。抗菌药物的药效学：包括抗菌谱、抗菌活性（

4、MIC、MBC）、抗生素后效应、抗生素后促白细胞效应、首次暴露效应。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌谱抗菌活性（MIC、MBC）抗生素后效应（PAE）抗生素后促白细胞效应（PALE）：指细菌与高浓度的抗生素接触后，菌体发生变形，生长受到抑制，更易被白细胞识别与吞噬，产生抗生素与白细胞吞噬作用的协同杀菌作用。首次暴露效应：首次用药后持续性的抑菌作用。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案原则：a)品种选择b)给药剂量c)给药次数d)给药途径：轻症感染可接受口服给药者应选用口服，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初

5、始治疗应给予静脉给药，病情好转能口服时应及早转为口服给药（抗菌药物的序贯疗法）；抗菌药物的局部应用尽量避免。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,e)疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般直用至体温正常、症状消退后72-96小时。避免频繁的更换或中断抗菌药物，感染性疾病治疗彻底以防复发。抗菌药物的联合使用抗菌药物联合应用指征:a)原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；b)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染（如肠穿孔后腹膜炎为需氧菌和厌氧菌感染），2种或2种以上病原菌感染；c)单一抗菌药物不能有效控制的感染，如感染性心内膜炎或绿农杆菌败血症等重症感染；,抗菌药物治疗性应用的基本原

6、则,d)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如抗结核和抗真菌治疗时的联合用药：e)由于药物协同抗菌作用联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药主要用于预防一、二种特定细菌侵入体内，如伤口（金葡菌、大肠埃希菌）或血循环（草绿色链球菌、粪肠球菌等）而发生感染，可能获相当效果；如目的在于防止任何细菌的侵入，则往往徒劳无功。在一段时间内预防用药，可能有效，如长期预防用药，常不能达到目的。患者的原发疾病可以恢复或纠正者，预防用药可能有效；如原发疾病不

7、能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；应密切观察病情，一旦出现感染征兆时立即采取有关标本进行各种培养和药物敏感试验，并及早给予经验治疗。,抗菌药物预防性应用的基本原则,外科手术预防用药在外科领域中抗菌药物主要用以预防术后伤口感染；手术性质属清洁污染或污染手术者尚应考虑手术部位可能污染细菌的种类给予预防用药，以预防手术部位感染或术后可能发生的全身感染。如手术前已有感染（如肺脓肿、腹膜炎等），则患者往往在术前即已开始抗菌药物治疗，已不属预防用药范围。,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,肾功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的

8、应用新生儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则,尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方药，如多粘菌素B、氨基糖苷类、万古霉素、一二代头孢菌素类、两性霉素B、磺胺类等根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法，可考虑监测血药浓度。要考虑透析对血药浓度的影响。,老年患者抗菌药物的应用,老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物，应按轻度肾功能减退情况减量给药可用正常治疗量的2/3-1/2。青霉素类

9、、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。严格掌握适应症，严格控制预防性用药。尽量单一用药和低剂量。注意和其他药物相互作用：老年人病多，注意抗菌药物和非抗菌药物配伍问题。,抗菌药物的作用机制,作用于细胞壁：磷霉素、糖肽类、-内酰胺类损伤细胞膜：多粘菌素、两性霉素B、制霉菌素、吡咯类、杆菌肽抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利奈唑胺抑制核酸合成：利福霉素类、喹诺酮类，呋喃类、甲硝唑抑制叶酸合成：磺

10、胺类,合理使用抗菌药物的基本原则,熟悉抗菌药物的作用 药代动力学特点 相关的病原学检测 根据病人不同的生理病理及免疫状态用药,合理使用抗菌药物的基本原则,掌握联合用药的适应症 预防和局部用药要控制或尽量避免 选择适宜的剂量给药方案和疗程 抗菌药物的分级管理,抗菌药物的作用,抗菌作用（抑菌或杀菌作用）副作用,抗菌作用抗菌谱,-内酰胺类（-lactams）青霉素类：头孢菌素类：碳青霉烯类：泰能单环-内酰胺类:-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂其它：,抗菌作用抗菌谱,氨基糖苷类：喹诺酮类（合成抗菌药）：大环内酯类：四环素类：糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（不良反应较万古霉素低）,抗菌作用抗菌谱,

11、氯霉素：林可霉素类：林可霉素、克林霉素磺胺类：磷霉素：化学合成的广谱抗生素，作用于细胞壁合成的早期，无抗原性，很少引起过敏利福霉素：MRSA可用万古霉素+利福霉素恶唑烷酮类：利奈唑胺,G细菌：球菌 金葡菌，肺炎链球菌、溶血性链球菌， 杆菌 白喉，炭疽，厌氧杆菌，破伤风杆菌 G细菌：球菌 脑膜炎双球菌，淋球菌，百日咳、流感、肠杆菌 其 它：螺旋体（梅毒、钩体、回归热），放线杆菌耐青霉素酶窄谱青霉素(甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林）广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林）：肠球菌，G杆菌抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林）,青霉素的抗菌作用,青霉素G,主要使用在A组和B组溶血

12、性链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染及其他敏感菌所致的心内膜炎、心包炎、脑膜炎、呼吸道感染、皮肤和软组织感染和败血症等，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G）本品仍为治疗气性坏疽、梅毒、雅司、鼠咬热和放线菌病等的选用药物。,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,半合成广谱青霉素,因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少；阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主

13、要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染；哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。阿洛西林：对G+、G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-8g。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日4-8g。,青霉素类的不良反应,变态反应赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体病时，可有症状加剧现象，称赫氏反应。其他：局部反应、红肿或硬肿，水、电解质紊乱。,头孢菌素类,一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯三代：头

14、孢克肟,口服头孢菌素,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑林、头孢拉定,二代头孢菌素,兼顾G+菌及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）对-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种：头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛,三代头孢菌素,对G-菌作用强，G+菌作用大多较差对大多数-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦,四代头

15、孢菌素,细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,对肠球菌、支原体、衣原体无效对青霉素高耐药的肺链无效三代对产ESBLs肠杆菌科细菌无效头孢菌素类药物像青霉素类药物那样，可与一些-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦）组成复方制剂使用,头孢菌素类,不良反应（1）过敏反应 0.1%肾上腺素0.51.0ml肌注；（2）肾脏毒性：第一代肾毒性大，第四代基本无毒；（3）神经系统（4）血液系统：第二代头孢孟多和第三代的头孢哌酮可有凝血酶原或血小板减少；（5）二重感染：第三、四代偶见二重感染或肠球菌、铜绿假单胞菌和念珠菌的增殖现象。（6）其他 静脉给药可发生静脉炎；,肺克、肠杆菌等多见，多为质粒介导 对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制 治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单用），酶抑制剂加三代头孢菌素（或哌拉西林），部分对四代头孢菌素敏感。,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）,