静脉用药集中调配质量管理规范.DOC

1、静脉用药集中调配质量管理规范（征求意见稿）第一章 总则第一条 为规范临床静脉用药集中调配，提高静脉用药质量，促进静脉用药的合理使用，保障患者用药安全，预防职业暴露，根据中华人民共和国药品管理法、 医疗机构药事管理规定和处方管理办法，制定本规范。第二条 本规范所称静脉用药调配，是指医疗机构药学部门根据医师用药医嘱（处方），经药师审核其合理性，由药学专业和（或）经过药学专业知识培训的护理人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程，其性质属药品调剂。第三条 医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设置静脉用药调配中心（室）（P

2、harmacy intravenous admixture service，PIVAS）。肠道外营养液和（或）危害药物静脉用药必须实行集中调配和供应。第四条 本规范是静脉用药集中调配工作质量管理的基本准则，适用于肠道外营养液、危害药品和其他静脉用药调配的全过程。医疗机构开展其他集中或者分散的临床静脉用药调配，参照本规范的相关规定。第二章 静脉用药调配中心（室）建设基本要求第五条 医疗机构静脉用药调配中心（室）建设必须符合规范要求，并通过设区的市级以上卫生行政部门审核、验收、批准。第六条 人员基本要求。（一）静脉用药调配中心（室）负责人，应由药学专业本科以上学历、并具有本专业中级以上技术职务任职

3、资格、有较丰富的实际工作经验，责任心强、有一定管理能力者担任；静脉用药医嘱（处方）审核，应由药学专业本科以上学历、具有系统的药学专业基础理论知识和五年以上临床用药调剂工作经验的药师以上专业技术职务任职资格者担任；摆药、成品输液核对，应由药士以上专业技术职务任职资格者担任；加药混合调配可由药学专业和（或）护理专业技术人员担任。（二）接受药学专业知识培训并考核合格，定期接受继续教育。（三）每年至少进行一次健康检查，并建立健康档案。对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其它不宜从事药品调配工作的疾病者，应调离工作岗位。第七条 房屋、设施和布局基本要求（一）静脉用药调配中心（室）总体区

4、域设计布局、功能室的设置和面积应与工作量相适应，并能保证洁净区、辅助工作区和生活区的划分，不同区域之间的人流和物流出入应按照规定合理走向，不同洁净级别区域间应有防止交叉污染的相应设施。（二）静脉用药调配中心（室）宜设于人员流动少的安静区域，且便于与医护人员沟通和成品的运送。设置地点应远离各种污染源，周围的环境、路面、植被等不会对调配过程造成污染。洁净区采风口应设置在周围 30 米内环境清洁、无污染地区，离地面高度不低于 3 米。（三）静脉用药调配中心（室）的洁净区、辅助工作区应有适宜的空间摆放相应的设施与设备；洁净区应含一次更衣、二次更衣及调配操作间；辅助工作区应含有与之相适应的药品与物料贮存

5、、审方打印、摆药准备、成品核查、包装和普通更衣等功能室。（四）静脉用药调配中心（室）应有足够的照明度，墙壁颜色应适合人的视觉；顶棚、墙壁、地面应平整、光洁、防滑，便于清洁，不得有脱落物；洁净区房间内顶棚、墙壁、地面不得有裂缝，能耐受清洗和消毒，交界处应成弧形，接口严密；所使用的建筑材料应符合环保要求。（五）静脉用药调配中心（室）洁净区应设有温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施，保持静脉用药调配室温度20 25，相对湿度 70%以下，保持一定量新风的送入。（六）静脉用药调配中心（室）洁净区的洁净标准应符合国家相关规定，经有关检测部门检测合格后方可投入使用。各功能室的洁净级别要求：1.一次更衣

6、室、洗衣洁具间为十万级；2.二次更衣室、加药混合调配操作间为万级；3.层流操作台为百级。其他功能室应作为控制区域加强管理，禁止非本室人员进出。洁净区应持续送入新风，并维持正压差；抗生素类、危害药物静脉用药调配的洁净区和二次更衣室之间应呈 510帕负压差。（七）静脉用药调配中心（室）应根据药物性质分别建立不同的送、排（回）风系统。排风口应处于采风口下风方向，其距离不得小于 3 米或者设置于建筑物的不同侧面。（八）药品、物料贮存库及周围的环境和设施应能确保各类药品质量与安全储存，应分设冷藏、阴凉和常温区域，库房相对湿度 70以下。药库应干净、整齐，门与通道的宽度应便于搬运药品和符合防火安全要求。有

7、保证药品领入、验收、贮存、保养、拆外包装等作业相适宜的房屋空间和设备、设施。（九）静脉用药调配中心（室）内安装的水池位置应适宜，不得对静脉用药调配造成污染，室内不设地漏；室内应设置有防止尘埃和鼠、昆虫等进入的设施；淋浴室及卫生间不得设置在静脉用药调配中心（室）内，应在中心（室）外单独设置。第八条 仪器和设备基本要求。（一）静脉用药调配中心（室）应有相应的仪器和设备，保证静脉用药调配操作、成品质量和供应服务管理。仪器和设备须经国家有关部门认证合格。（二）静脉用药调配中心（室）仪器和设备的选型与安装，应符合易于清洗、消毒和便于操作、维修和保养。衡量器具准确，定期进行校正。（三）静脉用药调配中心（室

8、）应配置百级生物安全柜，供抗生素类和危害药物调配使用；配置百级水平层流洁净台，供肠道外营养液和普通输液静脉用药调配使用。第九条 药品、耗材和物料基本要求。（一）静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料应按规定由医院相关部门统一采购，必须符合国家标准，生产企业必须具有法定资质，其产品具有批准文号或合格证、注册证等文件。（二）药品、医用耗材和物料的储存应有适宜的二级库，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内。（三）药品的贮存与养护应严格按照医疗机构药事管理规定、 药品调剂质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程规定实施。静脉用药调配所用的注射剂必须符合中国药典静脉注射剂质量要求。（

9、四）静脉用药调配所使用的注射器等器具，应采用符合国家标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。第十条 规章制度基本要求。（一）医疗机构应建立相应的静脉用药调配中心（室）规章制度、人员岗位职责和标准操作规程。（二）静脉用药调配中心（室）应建立健全各项管理制度，完善调配操作规程。加强文件管理，（三）静脉用药调配中心（室）应具备下列文件：静脉用药调配类别认证文件；自检、抽检及监督检查管理文件与记录；医师用药医嘱（处方）与药师静脉用药调配相关人员签名记录文件；调配、质量管理的相关制度与记录文件。医师用药医嘱（处方）和静脉用药调配记录等医疗文件应保存三年备查。（四）建立药品

10、、医用耗材和物料的领取与验收、储存与养护、按用药医嘱摆发药品和药品报损等管理制度，并定期检查落实情况。药品应每月进行盘点和质量检查，保证账物相符，质量完好。第十一条 卫生与消毒基本要求。（一）静脉用药调配中心（室）应制定卫生管理制度、清洁消毒程序。各功能室内存放的物品必须与其工作性质相符合。（二）洁净区应每天清洁消毒，其清洁卫生工具不得与其他功能室混用。清洁工具的洗涤、清洁方法和存放地点应有明确的规定。选用的清洁、消毒剂应定期更换，并不会对设备、药品、成品输液和环境产生污染。每月应定时检测洁净区空气中的菌落数，并有记录。进入洁净区域的人员数目应严格控制。（三）洁净区应定期更换空气过滤器。进行有

11、可能影响空气洁净度的各项维修后，必须经检测达到相应洁净级别标准、并经验证后方可再次投入使用。（四）配置有良好的供排水系统，水池应干净无异味，其周边环境应干净、整洁。（五）重视个人清洁卫生，进入洁净区的操作人员不得化妆和佩带饰物，必须按规定和程序进行更衣。工作服的材质、式样和穿戴方式，应与各功能室的不同性质、任务与操作要求、洁净度级别相适应，不得混穿，并应分开清洗。（六）根据医疗废弃物管理条例制定废弃物处理管理制度，按废弃物性质分类收集，由本机构统一处理。第十二条 实行电子处方的医疗机构静脉用药调配中心（室）应建立用药医嘱电子信息传递系统，实现用药医嘱的分组录入、药师审核、标签打印以及药品管理等

12、。逐步实现电子信息药学技术支持系统。第三章 静脉用药集中调配质量监督管理第十三条 医疗机构静脉用药调配中心（室）的设置由设区的市级以上卫生行政部门负责审核，报省级卫生行政部门批准后设置。第十四条 县级以上卫生行政部门负责对辖区内医疗机构静脉用药集中调配工作质量实施监督管理。第十五条 静脉用药调配中心（室）由医疗机构药学部门统一管理。医疗机构医务部门负责指导、监督和检查药学部门对本规范、操作规程和相关管理制度的落实以及静脉用药调配质量持续改进。第十六条 医疗机构要对静脉药物集中调配的全过程进行规范化质量管理：（一）医师应按照处方管理办法有关规定开具静脉用药医嘱（处方）；药师应按处方管理办法有关规

13、定和静脉用药调配操作规程，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，对不适当用药应与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量，药师有权拒绝调配，并作记录与签名。（二）静脉用药调配全过程应有两次以上药学人员的核对；静脉用药集中调配要严格遵守本规范和标准操作规程，不得交叉调配；调配过程中出现异常应停止调配，立即上报并查明原因。（三）静脉用药调配每道工序完成后，药师或护士应按操作规程的规定，填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。两份输液标签记录应完全一致，并在相应位置处签名，副联标签装订，保存三年备查。（四）输液标签应根据药师审核后的医师用药医嘱生成一式二联，

14、标签应符合处方管理办法规定的基本内容，并有各岗位人员签名的相应位置。书写或打印的标签字迹应清晰，数据正确完整。（五）核对后的成品输液应有外包装，并应有专用送药车，设工人递送，与护士有书面交接手续。第十七条 药师在静脉用药调配工作中，应遵循安全、有效、经济的原则，参与临床静脉用药治疗，宣传合理用药，为医护人员和患者提供相关药物信息与咨询服务。如在临床使用时有特殊注意事项，药师应向治疗护士作书面说明。第十八条 医疗机构药学部门负责人是静脉用药集中调配成品输液质量第一责任人。第四章 附则第十九条 本规范下列用语的含义：（一）危害药品：是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸

15、性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其它方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药和细胞毒药物；（二）成品输液：按照医师用药医嘱（处方），经药师审方，通过无菌操作技术将一种或数种静脉用药物进行混合调配，可供临床直接用于患者静脉输注的药液；（三）输液标签：依据医师用药医嘱（处方）生成的标签，其内容应符合处方管理办法有关规定：患者与病区基本信息，医师用药医嘱信息，其他特殊注意事项等以及静脉用药调配各岗位操作人员的签名位置。附件：静脉用药集中调配操作规程。附件静脉用药集中调配操作规程一、静脉用药调配中心（室）工作流程临床医师开具静脉输液用药医嘱(处方)处方信息传递药师审核医嘱(处方)打印标签贴

16、签摆药核对混合调配输液成品核对输液成品包装分病区置于密闭容器中、加锁由工人送至病区病区药疗护士开锁核对签收给患者用药前护士应再次与病历用药医嘱核对给患者静脉输注用药。二、具体操作规程（一）临床医师开具用药医嘱(处方)。医师根据对患者的诊断或治疗需要，遵循安全、有效、经济的合理用药原则，开具用药医嘱(处方)，用药医嘱(处方)信息应完整、清晰。病区按规定时间将患者次日需要静脉输液的长期医嘱（处方）传送至静脉用药调配中心（室）。临时医嘱按照各医疗机构实际情况执行。（二）审核用药医嘱(处方)操作规程。负责医嘱（处方）审核的药师逐一核对患者静脉输液医嘱（处方），审核确认其正确性、合理性与完整性。主要包括以下内容：