1、1安全培训机构备案资料机构名称：（盖章）填表日期： 年 月 日山东省安全生产监督管理局2填 报 说 明1、 内容填写完整，不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写；2、 内文按照申请材料目录顺序装订，不得漏项；3、 特种作业人员培训实习设备、实际操作场地按照作业分类分别填报；4、 除签字、签署意见可以手写以外，其余均用计算机打印，A4幅面，一式三份并附电子版。3目 录1.安全培训机构基本情况表2.法人证书或法人营业执照副本复印件3.法定代表人、负责人登记表4.教师情况汇总表5.教师登记表6.教师学历、职称复印件7.固定资产明细表8.实操设备、场地汇总表9.教学设备（仪器仪表）明细表10.
2、市安监部门（行业主管部门）备案意见表11.其他需要说明的文件4安全培训机构基本情况表单位名称 主管部门单位地址 邮政编码法定代表人 联系电话教务负责人 联系电话注册资金法人营业执照证书编号 E-Mail在职职工人 数其中：教师： 人（专职 人，兼 职 人）管理人员： 人， 其它： 人建筑面积（m 2） 从事安全培训教师结构总计 教室 宿舍 30 岁以下 31-40 岁 41-50 岁 50 岁以上实习场地 食堂 实验室 研究生 本科 大专 中专前三年培训平均人数 正高级 副高级 中级独立 联合办学有无专职领导 有无专门安全培训 组织管理机构 收支是否单列办学方式培训规模 触电急救模拟人 （个）
3、培训作业类别 法定代表人签字：安全培训机构法定代表人登记表5安全培训机构： 姓 名 性别 出生年月政治面貌 民族 文化程度工作时间 职称毕业院校 毕业时间所学专业 最终学历2 寸近期彩照E-Mail 手 机兼课专业 电 话从事安全培训管理工作简历（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：从事教学工作简历（写明时间、单位、部门及任课课程）：6安全培训机构负责人登记表安全培训机构： 姓 名 性别 出生年月政治面貌 民族 文化程度工作时间 职称毕业院校 毕业时间所学专业 最终学历2 寸近期彩照E-Mail 手 机兼课专业 电 话从事安全培训管理工作简历（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：从事教
4、学工作简历（写明时间、单位、部门及任课课程）：安全培训机构教师登记表7安全培训机构： 姓 名 性别 出生年月政治面貌 民族 文化程度工作时间 教龄 职称 /职务毕业院校 毕业时间所学专业 最终学历2 寸近期彩照等级证书号 培训合格证号 理论实际操作任课专业 专职兼职 手 机任课专业 专职兼职 电 话从事安全生产管理工作简历（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：从事教学工作简历（写明时间、单位、部门及任课课程）：工作单位意见 （盖 章）年 月 日培 训 与 再 教 育 记 录培训起止时间考核记录注：请在所选项目前“”内打“”。8安全培训机构教师基本情况汇总表作业类别： 序号姓名 性别 出生年月文化程度毕业院校 所学专业职称 专/ 兼 备注注：同一作业的教师汇总在一张表9固 定 资 产 明 细 表序号名 称 型号规格 生产厂 出厂编号 原值 净值购置时间备注10实操场地设备汇总表自 有 租 赁作业类别设备仪器仪表数量教 室（个）场 地（平方米）设备仪器仪表数量教 室（个）场 地（平方米）备注
