0-3岁儿童健康管理服务规范 - 1.doc

1、附件国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）2011 年 5 月目 录城乡居民健康档案管理服务规范 .1健康教育服务规范 .22预防接种服务规范 .2606 岁儿童健康管理服务规范 .31孕产妇健康管理服务规范 .42老年人健康管理服务规范 .52高血压患者健康管理服务规范 .552 型糖尿病患者健康管理服务规范 .60重性精神疾病患者管理服务规范 .65传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 .72卫生监督协管服务规范 .75前 言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。国家基本公共卫生服务项目自 2009 年启动

2、以来，在城 乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。2011 年，人均基本公共卫生服务经费补助 标准由每年 15 元提高至 25 元。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）基础上， 组织专家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）（以下简称规范）。规范包括 11 项内容，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、 预防接种、06 岁儿童健康管理、孕 产妇健康管理、老年人健康管理、高血 压患者健康管理、2 型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、 传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督

3、协管服务规范。在各项服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等作出了规定。 规范中针对个体服 务的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。规范是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。 规范所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层

4、 医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫 生机构的业务指导。其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本规范执行。地方各级卫生行政部门可根据本规范的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。鉴于国家基本公共卫生服务项目将随着经济社会发展、公共卫生服务 需要变化和财政承受能力提高等因素不断调整，卫生部将根据实际情况适时对规范进行修订。1城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。二、服务内容（一）居民健康

5、档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇 、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其

6、主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服 务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体 检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。（三

7、）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）复诊时， 应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据2复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服 务过程中记录、补充相应内容。已建立 电子健康档案信息系 统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接 诊医生填写转诊、会 诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。三、服务流程（一）确定建档对象流程图服 务 对 象 分 类 确 定 建 档 对 象您是在本辖区

8、常住么 ？慢性病患者6 5 岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗 ？您愿意建立健康档案吗 ？（ 解释健康档案作用 ）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（ 医疗保健卡 ）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0 6 岁儿童入户服务 等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服 务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡 （ 医疗保健卡 ）3（二）居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康

9、档案信息卡 （ 医疗保健卡 ）填写各相关服务记录表核查归档保存电 子 健康 档 案数 据 库（ 档 案袋 ）核查填写内容的完整性 、 准确性老年人0 、 6 、 儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情 ， 并填写接诊记录居 民 健 康 档 案 的 使 用 和 维 护居 民 健 康 档 案 的 建 立填写转 、会诊记录表 到 机 构 就 诊 者 或 随 访 者出示居民健康档案信息卡 （ 医疗保健卡 ）， 调取就诊者健康档案 。 入 户 服 务 或 随 访 重 点 管 理 人 群由责任医务人员调取管理对象健康档案 。填写档案封面重点管理

10、人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程四、服务要求（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责 将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各 级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时 更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生

11、服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村( 居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。4（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、 书写规范、基础内容无缺失。各 类检查报 告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保 证

12、健康档案完整、安全。 电子健康档案应有专（兼）职人员维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检 表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。五、考核指标（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/ 辖区

13、内常住居民数100。（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份数100。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。六、附件1.居民健康档案表单目录2.居民健康档案封面3.个人基本信息表4.健康体检表5.接诊记录表6.会诊记录表7.双向转诊单8.居民健康档案信息卡9.填表基本要求5附件1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 06岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家

14、庭访视记录表4.1.2 1 岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12 岁儿童健康检查记录表4.1.4 36 岁儿童健康检查记录表4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 25 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡6附件2

15、居民健康档案封面编号- -居民健康档案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日7附件 3个人基本信息表姓名： 编号-性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人 电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 /文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/ 中专 5 大学

16、专科及以上 6 不详 职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、 渔、水利 业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药 物 过 敏 史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /暴 露 史 1 无 有：2 化 学

17、品 3 毒 物 4 射 线 /疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原 因 2 时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 生活环境*饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他