老年人心肾贫血综合征.ppt

1、老年人心肾贫血综合征研究进展,刘胜,2001年，Silverberg在柏林国际心脏病学肾脏病学研讨会上，提出了心肾贫血综合征（CRAS）的概念。它概括了充血性心力衰竭（CHF）、慢性肾功能不全（CKI）和贫血三者之间相互作用的密切关系。关于CRAS的人群患病率，未见文献报道。鉴于CHF在65岁以上人群中约占5%，80岁以上人群则占10%，后者中52.4%-55.6%合并贫血，50%合并CKI，故对CRAS值得重视。,Clin Nephrol, 2002; 58(suppl 1): 1-96,CRAS病理生理学研究进展Silverberg认为CRAS的基本病理生理学机制是CHF、CKI和贫血之间

2、存在恶性循环，即CHF导致CKI和贫血，CKI加重贫血进展；CKI和贫血又加重CHF；加重的CHF进一步使CKI和贫血恶化。如此互相作用，循环不已，导致心肾贫血综合征。,Blood Purification, 2004;22:277-284,CHF导致CKI和贫血临床观察发现，CHF患者的心功能与CKI和贫血呈正相关。CHF并发CKI和贫血者为非并发者的2倍，没有控制的CHF患者，可使肾功能迅速降低，并引起贫血。,Int J Cardio, 2004;96:79-87,CHF导致CKICHF患者肾组织血流灌注不足，引起进行性肾缺血，激活交感神经系统，使儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等

3、水平升高。同时，也激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。这些神经内分泌的改变，进一步加重肾组织缺血。,心肌缺血还产生多种致炎细胞因子，如血管加压素、内皮素、白介素-6、肿瘤坏死因子-和干扰素等，均对缺血肾组织产生毒性作用，损伤肾小球、肾小管和系膜，最终导致肾组织纤维化。值得注意的是老年人CHF患者多合并肾小动脉硬化，后者肾组织对于血流灌注不足的损害尤其敏感。故老年顽固性CHF患者约半数伴有CKI；控制不良CHF患者的肾小球滤过率（GFR）平均每月以16ml/min的速度下降。,Blood Purification, 2004;22:277-284,CHF导致贫血 CHF患者引起贫血的最

4、主要原因是心输出量减少，肾组织持续缺血，以致红细胞生成素（EPO）产生减少。 Eur J Heart Fail, 2003; 2(suppl 1):295ACHF患者常出现蛋白尿，以致EPO与转铁蛋白随蛋白尿丢失。 Blood Purification, 2oo3; 21: 124-130,CHF导致贫血受损的心肌细胞也分泌许多致炎细胞因子如TNF-和白介素-6，它们通过下述机制引起贫血：减少肾脏产生EPO；干扰骨髓内EPO活性；减少网状内皮系统释放铁，影响血红蛋白（Hb）生成。此外，CHF患者常常服用阿司匹林，可以引起肠道失血。长期服用ACEI，也减少产生EPO。,J Nephrol, 20

5、04; 17: 749-761,CKI加重贫血CKI患者Scr超过309.4ummol/L（3.5mg/dl）时，大多出现贫血，并随肾功能进一步减退而加剧。CKI加重贫血的主要机制为：EPO生成减少；血液中存在抑制红细胞生成物质；红细胞寿命缩短；营养不良，缺少铁或叶酸；胃肠道出血；采集血标本过多；继发性甲状旁腺功能亢进；继发感染；肠中毒。,J AM Coll Cardiol, 2003; 41: 725-728,CKI和贫血加重CHF 临床研究发现，在尿毒症条件下，心脏对贫血引起的缺血耐受性降低，贫血是CHF一个独立的致死因素。文献报告贫血严重程度与CHF分级呈正相关，在NYHA14级患者中，

6、贫血发生率递增，分别为9.1%、19.2%、52.6%和79.1%，顽固性CHF患者的Hb更低，平均为102g/L。,Int J Cardiol, 2002; 86:115-121,Peritoneal Dialysis Int, 2001; 21(suppl 3): 236-240,CKI加重CHF 综合文献报道，CKI主要通过下述作用加重CHF：激活化学及压力感受器，它们将信号传导至下丘脑，兴奋交感神经系统，并且激活RAAS；TNF-、白介素-6和不对称二甲基精氨酸等致炎细胞因子增生，导致血管内皮功能异常和内皮损伤；尿毒症环境下，冠状动脉血管内膜受到损害，内皮细胞异常增生，引起纤维帽破裂，

7、形成冠状动脉损伤；CKI患者发生氧化应激反应，增加4-羟基壬烯和乙醛化脂质过氧化物，增加心血管损害，加重心肌供血不足，进一步降低心功能。,J Nephrol, 2004; 17: 749-761,贫血加重CHF研究发现机体贫血时，为了维持生命器官对氧的需求，神经内分泌作用加强，主要是激活交感神经系统，使儿茶酚胺、血管紧张素和去甲肾上腺素等水平升高。心脏在长期缺氧和神经内分泌作用增加下，发生脂肪性变和退行性变，以致心肌细胞坏死和纤维化，心肌收缩力减弱和代偿功能降低进一步加重。血液Hb水平降低、粘滞度下降、血容量增加，以致回心血量、心搏量和心率均增加，形成高动力循环。同时，在贫血情况下全身组织缺血

8、，周围小动脉扩张，外周血管阻力下降。心脏长期处于前负荷超载，后负荷降低状态，加重了心脏离心性重塑。,Int J Cardiol, 2002; 86:115-121,老年人CRAS诊断研究进展 Silverberg等对CRAS定义为CHF、CKI和贫血三联征。故CRAS的的诊断标准涉及下述3个特殊问题。而且Silverberg等主要报告患者的平均年龄均70岁。属于老年人。然而，Silverberg等在其报告中并未对这三个问题提出老年人诊断标准。,关于老年人CHF的诊断问题由于老年人的CHF缺乏特征性，迄今为止未见关于老年人CHF诊断标准的报告。最近，DiBari等采用前瞻性随机研究方法，对Fra

9、mingham、波士顿、Gothenburg和欧洲心脏病学会的4中CHF诊断标准，以65岁的社区居民为对象进行研究。结果认为，波士顿标准组成条件最为合理，对于65岁老年人CHF的诊断较为准确。,关于老年人CHF的诊断问题波士顿标准的最大特点是以肺毛细血管嵌顿压12mmHg作为CHF的诊断依据，故推荐诊断老年人CHF采用波士顿标准。该标准采用积分法：总积分8可以确诊；5-7为可疑；4可以排除。其积分方法。值得重视的是：下述两项实验指标对于诊断老年人CHF具有特别重要价值：核素心室造影LVEF500pg/ml。,Curr Opin Cardiol, 2002; 17: 340-345,关于老年人C

10、KI的诊断问题各种肾脏疾病发展到一定阶段，必然出现CKI。按其功能损害程度有不同分期方法。但迄今国内外未见有关老年人CKI的特殊分期方法。Silverberg等报告入选对象均按照国际通用的美国国家肾脏病基金会（NKF）1999年CKD分期法。该法的最大特点是以肾脏病理改变作为依据。目前，我国临床中多数采用中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993年制定的CKI分期法，GFR以 Ccr作为指标。,Am J Kidney Dis. 1997; 30: S192-240,关于老年人贫血的诊断问题 Silverberg等在CRAS诊断中，均将贫血标准定为 Hb120g/L。日本学者白仓氏主张老年人贫血以H

11、b110g/L、红细胞数4.0X1012/L以及红细胞比积35%作为诊断标准，较为适合亚洲地区老年人状况。王孟学认为中国老年人贫血以Hb110g/L，红细胞数3.5X1012/L以及红细胞比积35%，可以确定诊断。,老年人CRAS的治疗研究进展 近年，CHF药物治疗取得了长足进展，顽固性CHF再同步化治疗取得了初步成功，冠脉内注入自身干细胞样细胞治疗急性心肌梗塞CHF取得了较大进展，CRAS抗氧化应激治疗在积极探索中。就CRAS早期纠正贫血的意义和方法，介绍如下。,老年CRAS患者纠正贫血的意义Silverberg等报告80岁以上老年人CRAS或CHF伴有贫血40例，早期纠正贫血的结果显示，疲

12、劳和气短直观模拟分级（Visual Analogue Scale, VAS）由8.41.6升至2.61.9；NYHA由3.91.3升至2.70.4；左室射血分数（%）由31.614.1升至41.012.9；下降的GFR趋于稳定。并使其睡眠改善，食欲增加，营养不良状况好转，生活质量显著提高，住院次数、口服或静注速尿剂量明显减少。,Isr Med Assoc J, 2003; 5: 337-339,老年CRAS患者纠正贫血的意义Silverberg等报告老年顽固性CHF合并CKI126例的治疗效果显示，Hb、GFR和射血分数均显著改善，左室容量减少，左室扩张和肥厚减轻，平均住院次数由3.73.5降

13、至0.20.5。Silverberg等报告CRAS179例治疗的1年死亡率降为10.1%，此前报告严重CHF的1年死亡率则为30-50%。可见，采用本法治疗CRAS患者的贫血，具有非常重要的意义。,Nephrol Dial Transplant, 2002;18:141-146,老年CRAS患者纠正贫血的方法 Silverberg等对于老年CRAS患者纠正贫血，均采取皮下注射EPO和静脉注射铁剂年并用的方法。,EPO的应用EPO是由人体肾小管周围间质细胞、肝细胞和骨髓基质细胞所产生。目前临床应用的EPO制剂，多由重组DNA技术合成。、EPO的主要作用是，与红系祖细胞的表面受体结合，促进红细胞增

14、殖、分化和成熟，从而增加红细胞数和Hb含量；稳定红细胞膜，提高红细胞膜抗氧化酶的功能，形成酶旁包质和低分子抗氧化物，全面改善抗氧化作用。,Kidney Int, 2003; 64(suppl): 40-47,EPO的应用Silverberg和Iaina等认为采用EPO治疗贫血，可能有效地加强抗氧化防御系统，减轻心血管系统的损害，防止CKI恶化。Silverberg等对老年人包括80岁以上CRAS患者应用EPO的方法是：开始剂量4000IU5000IU皮下注射，每周一次；逐渐增加至10000IU，每周一次；然后根据患者临床反应或Hb达到并维持在125g/L时，酌情减量或改为4000IU，每23周

15、1次，也可停药观察。,Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2005;2: 95-100,EPO的应用EPO的主要副作用是可能引起血压轻微升高，偶有报告诱发脑血管意外和癫痫发作等，故治疗中应注意监测患者血压，必要时适当增加降压药剂量，对有脑血栓形成病史者慎用，有EPO过敏者禁用。,铁剂的应用临床研究证明，口服铁剂不能满足EPO作用下骨髓产生大量红细胞对铁的需要，静脉注射铁剂效果明显优于口服，尤其对于年龄65岁的老年患者。研究还发现血透患者口服铁剂无升高Hb的作用。故在2000年美国FDA即已批准长期透析接受EPO治疗患者静脉注射铁剂。最近，美国FDA又批准慢性肾脏病伴有

16、缺铁性贫血患者为静脉注射铁剂的适应症。,铁剂的应用对老年CRAS或CHF伴有贫血患者的给药方法是，蔗糖铁（VenoferVifor）200mg加入150ml等渗盐水中，静脉点滴时间不少于60min，1次/12周。直到Hb达到125g/L，血清铁蛋白达到500ug/L，转铁蛋白饱和度达到40%,而后延长静脉铁剂的使用间隔，保持患者上述指标水平。,铁剂的应用目前，国外普遍使用的静脉铁剂除蔗糖铁外，尚有英国生产的右旋糖苷铁注射液（Imferon），但该药注射前需先以0.1ml作静脉过敏试验。静脉补铁时，患者可能发生过敏反应或低血压，故应注意监测。但是，最近Iaina发表的文献中，并没有完全排除口服补铁的意义。,铁剂的应用应注意到：过量补铁或铁储备过量，尤其对于CKI患者可以增加血管内膜氧化应激反应和脂质过氧化物，导致患者病情加重或死亡率增加。美国国家肾脏基金会和透析质量控制组织建议，CKI贫血患者补铁应限于下述水平：血清铁蛋白在100-1000ug/L之间。转铁蛋白饱和度在20-50%之间。,结 语,Silverberg对于CRAS概念的提出，对于CHF、CKI和贫血三者之间存在恶性循环的阐述，对于CRAS治疗中纠正贫血重要意义的重视，值得引起内科和全科医生的关注。但是，直到2005年，美国纽约心脏学会标准委员会尚未正式采纳CRAS概念。,谢谢大家,