1、,肝移植手术适应症及手术时机选择,肝移植手术适应症选择,“使患者可以通过肝移植受益”是制定肝移植适应症的原则。任何不可逆的终末期肝病通过肝移植可以治愈，都可以成为肝移植的适应症。,手术时机 患者接受新肝后收益最大的时间,97年，美国成人肝移植纳入标准：患者预期生存期超过1年的可能性15分、Child评分7分就应该尽快行肝移植手术。,病毒性肝炎,病毒性肝炎（HBV、HCV）导致的肝功能衰竭时肝移植的主要适应症之一。移植时机：1、预期生存期8cm，术前甲胎蛋白400ng/ml，且组织学分化为高/中分化。上海复旦标准：单个肿瘤直径9cm，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均5cm，直径总和9cm，无大
2、血管侵袭、淋巴结转移及肝外转移。,胆管细胞癌：少数中心对胆管癌患者施行肝移植手术。转移性肝癌：肝内转移-可行肝移植手术 其他地方转移到肝脏：1、神经内分泌来源；2、非神经内分泌肿瘤。,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,特征：慢性胆汁淤积性肝病，以小叶间胆管阻塞为特征。PBC通常被认为是一种典型的免疫性疾病，因为其有标志性的血清学标记抗线粒体抗体AMA及特异的胆管病理学 。,PBC诊断,胆汁郁积的生化学证据:主要基于ALP升高 。AMA阳性 （1：40）。活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据。,PBC移植手术时机,门脉高压、肝性脑病、顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合症。顽固
3、性瘙痒、疲乏无力。,肝肾综合症：由于肝硬化、继发肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。机制：各种原因引起的肾脏有效血流减少所导致的肾脏血流动力学改变。,原发性硬化性胆管炎（PSC）,胆管的进行性炎症、纤维化和多发性狭窄为主要病理特征的慢性胆汁淤积性肝病。,PSC诊断,美国肝病研究协会制定的PSC诊疗指南诊断PSC：对于有淤胆生物化学表现的患者，应行MRCP或ERCP检查以明确PSC诊断；（胆管呈串珠样或枯树枝样）当MRCP或ERCP发现典型的PSC表现时，不推荐对患者进行肝穿刺；如果MRCP和ERCP无明显异常发现，建议对患者进行肝组织穿刺活检以明确有无小胆管PSC；如果患者伴有转氨酶异常，建议
4、行肝组织穿刺活检以明确有无重叠综合征；对于所有疑诊PSC的患者，建议检测血清IgG4以排除AIP。,PSC手术时机,PSC发展到终末期（腹水、出血、脑病）反复发作胆管炎、瘙痒等严重降低PSC患者生活质量而未到终末期PSC患者移植前常规行肠镜合并炎性肠道病变未到终末期先治疗肠道，已终末期肠道手术在移植后3-6月进行,急性肝功能衰竭,急性肝衰：2周内出现II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰：15-26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭：肝硬化基础上出现的慢性肝功能失代偿,急性肝衰竭经内科治疗无效或者病情仍持续发展，无移植手术禁忌应优先考虑移植。,酒精性肝病,肝脏病变严重或者出现终末期肝病表现肝功能分级Child C级怀疑肝癌存在戒酒6月以上术后恢复酗酒的倾向较低,Wilson病,肝功能衰竭肝硬化失代偿期神经系统症状严重,布-加综合症,不同原因造成的肝静脉阻塞病导致进行性肝损害和门脉高压。病理学特点：中央静脉充血、肝窦扩张、肝细胞坏死、肝纤维化，门脉系统正常。肝移植指征：长期布加合并脑病。,先天性肝纤维化,常染色体阴性遗传病，属于发育障碍中的肝胆管畸形，以不同程度的门脉周围纤维化和不同形状的胆管再生为组织学特征。临床表现：门脉高压、上消化道出血、肝功能正常。,
