玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法.doc

1、玉林市城镇职工基本医疗保险制度试行办法（修订稿）第一章 总 则第一条 为进一步完善城 镇职工基本医疗保险制度，提高社会保障统筹层次，增强基金抗风险能力，保障城镇职工的基本医疗需求，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发 199844 号)、 国 务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011 年）的通知（国发 200912 号）、 广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划(桂政发 199961 号) 、广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知(桂政发 201030 号) 精神，结合玉林市实际，制定本 办法。第二条 基本原则 。城

2、镇职工基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加城镇职工基本医疗保险，城镇职工基本医疗保险实行属地管理；城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，以收定支，收支平衡；城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；城镇职工基本医疗保险权利与义务对应，不缴费则不享受城镇职工基本医疗保险待遇；城镇职工基本医疗保险费不得减免；城镇职工基本医疗保险基金不计征税、费。第三条 统筹范围和对象。（一）玉林市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。玉林市玉州区、北流市、容县、陆川县、博白县、兴业县、福绵管理区、玉东新区等行政区域内（以下统称“ 统筹区

3、” ）的城镇职工基本医疗保险按照本规定执行；（二）凡在本统筹区范围内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，各级国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，中央、自治区驻玉单位及其职工，有雇工的个体工商户和自谋职业者（下称“灵活就业人员” ）等，都要按照属地管理原则参加所在的市、县（市、区）城镇职工基本医疗保险；（三）本市行政区域内所有离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加城镇职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由所在地社会保险经办机构单独列账、统一管理，医疗费支付不足部分，由当地人

4、民政府帮助解决；（四）在统筹区内各用人单位工作的外国人和港、澳、台地区人员不适用本办法。第二章 参保登记和缴费第四条 参保登记。（一）用人单位和个人按照规定，向所在地社会保险经办机构办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续；新设立的用人单位，应当在设立之日起 30 日内办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续；（二）用人单位依法终止或者城镇职工基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起 30 日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续；（三）用人单位及其职工原则上整体参加城镇职工基本医疗保险，严禁选择部分员工参保；（四）城镇职工基本医疗保险的保险年度统一为每年的1 月 1 日起至当年的

5、12 月 31 日止。第五条 城镇职工基本医疗保险费缴费基数。（一）用人单位以上年度职工工资总额为缴费基数;职工以个人上年度工资收入为缴费基数，职工个人缴费基数超过上年度广西全区城镇单位在岗职工平均工资 300的，按300计算；低于上年度广西全区城镇单位在岗职工平均工资 60的，按 60计算。新成立单位或职工个人无法确定工资收入的，以上年度广西全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数；（二）灵活就业人员以上年度广西全区城镇单位在岗职工平均工资 60%为缴费基数；（三）用人单位和个人参加住院医疗保险，以上年度广西全区城镇单位在岗职工平均工资 60%为缴费基数；（四）破产、改制企业提留城镇职工基本医

6、疗保险费，以上年度广西全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数；（五）职工工资总额按国家规定的统计口径确定。第六条 基本医疗 保险费缴费率。用人单位或个人可根据自身经济能力，选择如下方式之一参加城镇职工基本医疗保险： （一）参加“统账结合 ”城镇职工基本医疗 保险。原则上所有用人单位和个人均应参加“统账结合 ”城镇职工基本医疗保险，用人单位缴费率为缴费基数的 6%，职工缴费率为本人缴费基数的 2%;灵活就 业人员缴费率为缴费 基数的 8%。参加“统账结合 ”城镇职工基本医 疗保险的人 员，建立个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病和住院统筹医疗待遇；（二）参加住院医疗保险。按“统账结合” 城镇职工基

7、本医疗保险缴费有困难的用人单位、灵活就业人员，经审批，可只参加住院医疗保险。用人单位、灵活就业人员缴费率为缴费基数的 4.2%。参加住院医疗保险的人员，不建立个人账户，享受住院医疗待遇和门诊特殊慢性病待遇。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整；（三）参保单位合并、分立、转让、终止时，应当按规定程序清偿欠缴的城镇职工基本医疗保险费。破产、改制企业破产日或改制日已退休人员，个人累计缴纳城镇职工基本医疗保险费年限符合本办法第十条规定条件的，享受相应城镇职工基本医疗保险待遇；个人缴费年限达不到要求的，破产、改制企业须为退休人员提留城镇职工基本医疗保险费；（四）用人单位定期向职工代表大会或全体

8、职工公布城镇职工基本医疗保险费的缴纳情况，自觉接受职工的监督。第七条 缴费办法：（一）依据社会保险费征缴暂行条例规定，城镇职工基本医疗保险费按月缴纳，用人单位须在每月 15 日前向社会保险经办机构缴纳城镇职工基本医疗保险费。职工个人应缴的城镇职工基本医疗保险费，由用人单位代扣代缴。灵活就业人员按年度缴费，每年的 1 月份一次性足额缴纳当年的城镇职工基本医疗保险费；（二）用人单位因经济困难不能按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费的，应在规定的缴费期内向社会保险经办机构提出缓缴的书面申请，经批准可以部分或全部缓缴，但缓缴期最长不得超过 3 个月。缓缴期满即应连同银行利息如数补缴。超过缓缴期仍未缴纳的

9、，即停止其城镇职工基本医疗保险待遇，由人力资源和社会保障部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2的滞纳金，按规定加收的滞纳金，全额并入统筹基金；（三）用人单位和个人未按规定缴纳和代扣代缴城镇职工基本医疗保险费的，按照社会保险费征缴暂行条例的规定处理。第八条 列支渠道。用人 单位缴纳的基本医疗保险费按照财务制度规定的渠道列支。行政机关列“经费支出” 的“社会保障缴费” 支出；事 业单位列“ 事业支出 ”的“社会保障缴费”支出( 专职 从事经营活动的职工缴费列“ 经营支出”)；企业在“应 付福利费” 中列支。第三章 享受城镇职工基本医疗保险待遇的条件第九条 享受

10、在职人员城镇职工基本医疗保险待遇的条件。（一）用人单位和个人（包括灵活就业人员）参加城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险待遇；（二）因欠缴城镇职工基本医疗保险费停止享受城镇职工基本医疗保险待遇的用人单位和个人，在足额补缴城镇职工基本医疗保险费（含滞纳金）后，从次月 1 日起享受城镇职工基本医疗保险待遇；（三）新设立的用人单位或灵活就业人员初次参保，当月足额缴纳城镇职工基本医疗保险费的，从次月 1 日起享受城镇职工基本医疗保险待遇；（四）参保后停保超过 90 天再续保的参保人员、与用人单位终止劳动关系中断缴费 90 天以上的参保人员，享受城镇职

11、工基本医疗保险待遇实行 90 天等待期；（五）用人单位和个人当月不缴纳城镇职工基本医疗保险费，经催缴仍不缴纳的，从收到催缴通知第 31 日起停止享受城镇职工基本医疗保险统筹基金支付待遇。并由人力资源和社会保障部门责令限期缴纳，从欠缴之日起，按日加收2的滞纳金；（六）没有参加城镇职工基本医疗保险、参加城镇职工基本医疗保险但未履行缴费义务、参加城镇职工基本医疗保险后停保和违反城镇职工基本医疗保险规定受到处罚的用人单位和个人，不得享受城镇职工基本医疗保险待遇。第十条 享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇的条件。（一）达到法定条件、法定程序的参保单位退休人员，累计缴纳城镇职工基本医疗保险费年限男性满

12、30 年、女性满25 年（包括视同缴费年限和实际缴费年限，其中：2011 年 1月 1 日前参加城镇职工基本医疗保险实际缴费年限须满 10年，但实施城镇职工基本医疗保险制度以前的退休人员和按广西壮族自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会印发关于国有困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见的通知（桂劳社发 2007197 号）认定的困难企业退休人员除外； 2011 年 1 月 1 日以后参加城镇职工基本医疗保险实际缴费年限须满 15 年）的，用人单位和个人不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，可享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇；（二）达到法定条件、法定程序的退休人员，其缴费年

13、限不满足第十条第（一）项规定条件的，不能享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇；（三）视同缴费年限是指 2001 年 1 月 1 日实施城镇职工基本医疗保险制度改革前职工符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同城镇职工基本医疗保险缴费年限；（四）实际缴费年限是指自 2001 年 1 月 1 日起实施城镇职工基本医疗保险制度改革后，用人单位及其职工实际缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限。第十一条 补缴城镇职工基本医疗保险费。（一）达到法定条件、法定程序的退休人员，缴费年限没有达到第十条规定条件的，由用人单位和个人按当年用人单位缴费基数、缴费率一次性足额补缴所差缴费年限的城镇职工基本医疗保险费后，才能享

14、受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。一次性足额补缴有困难的，可以按月或季或年缴费，直到缴费年限满足第十条规定条件后，方可停止缴纳城镇职工基本医疗保险费，并享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇；（二）破产、改制企业的退休人员，企业必须为其退休人员提留城镇职工基本医疗保险费，按当年用人单位缴费基数、缴费率一次性足额补缴所差实际缴费年限的城镇职工基本医疗保险费后，享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇；（三）用人单位和个人参保后停保再续保的，须按续保当年的缴费基数及缴费率补缴停保期间的城镇职工基本医疗保险费（法律、法规有规定的除外），足额补缴后才能享受相应的城镇职工基本医疗保险待遇；（四）补缴的城镇职

15、工基本医疗保险费的时间计算为实际缴费年限。补缴城镇职工基本医疗保险费期间发生的医疗费用，城镇职工基本医疗保险基金不予支付；（五）用人单位和个人补缴的城镇职工基本医疗保险费，计入统筹基金和个人账户，个人账户按月划入。第四章 城镇职工基本医疗保险基金配置和管理第十二条 建立城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。参保单位为职工缴纳的城镇职工基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。（一）个人账户的配置。1.职工个人缴纳的 2%城镇职工基本医疗保险费全部记入个人账户，用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费的 30%左右划入个

16、人账户，以退休人员上年度个人退休金为基数的 2%先划入退休人员个人账户，余下部分（职工以上年度个人工资收入为基数，退休人员以上年度个人退休金为基数。 ）按以下比例划入个人账户： 35 周岁以下为 0.8%，3649 周岁为1.1%，50 周 岁以上为 1.4%，退休人员为 1.8%；2.社会保险经办机构为参保个人建立个人账户，制发城镇职工基本医疗保险 IC 卡，个人账户按缴费进度实时记入；3.参保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于城镇职工基本医疗，不得提取现金。参保人员在统筹区内变动工作单位时，由参保单位办理相关手续，继续缴交城镇职工基本医疗保险费。参保人员工作调

17、动离开统筹区，其个人账户余额可随同转移。到国外和港、澳、台定居的，个人账户余额一次性发还给本人；4.划入个人账户跨年龄段的，每年 1 月 1 日进行统一调整、一次性核定；5.在职转为退休人员，从正式办理退休手续的次月 1 日起按规定享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。（二）统筹基金的组成。用人单位和个人（包括灵活就业人员）缴纳的城镇职工基本医疗保险费，除按上述规定记入个人账户外，余下的部分全部进入城镇职工基本医疗保险统筹基金。第十三条 城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。第十四条 建立城镇职工基本医疗保险基金监督机制。（

18、一）社会保险经办机构要建立健全市级统筹预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决；（二）人力资源和社会保障行政部门和财政部门，要加强对城镇职工基本医疗保险基金的监督管理，要认真审核社会保险经办机构提出的预决算。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的城镇职工基本医疗保险基金监督机构，加强对城镇职工基本医疗保险基金的社会监督。第十五条 城镇职 工基本医疗保险基金的计息办法。当年筹集的城镇职工基本医疗保险基金按同期的银行活期存款利率计息；上年度结转的基金本息，按同期的银行 3 个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险基金财政专户的沉淀基金，比照 3 年期的银行零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第五章 医疗待遇第十六条 统筹基金和个人 账户实行分开核算管理、互不挤占的方式运行。个人账户主要支付门诊医疗费用或用于