2006年六安市医院管理年检查评分细则.doc

1、12006 年六安市医院管理年检查评分细则项目 专业 考评内容 评分方法 分值 扣分原因 得分院管 1、医疗机构依法取得医疗机构卫生许可证1、查医疗机构许可证是否过期，是否按时校验和变更，过期扣 20 分，不按时校验及变更各扣 10 分20 分院管2、医疗机构严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；无科室租赁、变相承包、非法医疗广告和超范围、超科目及非准入技术项目等违规执业行为2、随机抽查各种记录、医嘱单、处方、检查申请单和报告单、值班情况等，是否有使用非卫生技术人员从事诊疗活动（有 1人扣 3 分） ，随机抽查门诊，2 个业务科室，新项目未经准入扣 5 分，对卫生行政部门规定要许可的科目，未经许

2、可开展扣 5 分，发现租赁、承包科室各扣 10 分30 分院管护理3、在岗专业技术人员持“两证”上岗合格率 100%。3、重点随机抽查 2 个业务科室在岗专业技术人员持“两证”上岗情况（有 1 人无证扣 3 分） ，护理人员由护理组查。30 分药事院感4、药品、器械、试剂、材料等医用物品合格率 100%。4、查药剂科、设备科供货单位资质，查看药品、器械、试剂、医用卫生材料管理是否规范，随机抽查 2 个临床科室使用卫材的病历（骨科必查） ，并查看卫材使用的记录是否规范（有一项不合格扣 5 分） ，查消毒药械（含一次性医疗用品）管理是否规范（有一项不规范扣 5 分） 。30 分一、坚持依法执业、保

3、障医疗安全150分院管 5、无重大医疗责任事故和安全生产责任事故。5、查医院医疗纠纷赔付情况和近 1 年医学会医疗事故鉴定情况，有一例重大医疗责任事故和安全生产责任事故（指赔偿金额或损失金额 20 万以上）本项分全部扣完。30 分22006 年六安市医院管理年检查评分细则项目 专业 考评内容 评分方法 分值 扣分原因 得分临床护理6、健全并落实医院规章制度，主要包括：首诊负责制，三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度。6、查业务管理部门并随机抽查 2 个业务科室

4、（本次上报的重点学科必查）的管理手册、交班本，抽每科现病历及归档病历各5 份（包括抢救病例、输血病例和死亡病例、大手术病例）了解主要制度落实情况（缺1 项制度落实扣 5 分） ，护理相关制度由护理组查。30 分院管 7、健全并落实医院各级各类人员岗位责任制度 7、查医院制度健全情况；抽查 5 人对岗位职责的知晓情况，1 人不熟悉扣 4 分。 20 分二、完善各项制度、提高医护质量170分临床护理 8、开展“三基三严”训练，培训考核覆盖率 100%， “三基”考核合格率 100%，临床实验室室内质控和室间质评符合要求，甲级病例率90%。无丙级病案，抽查二个科室（重点学科审报科室必查）诊疗常规、技

5、术规范、抗生素使用规范。8、查业务管理部门“三基三严”训练计划、记录、考核原始材料，缺计划扣 2 分，无原始记录扣 3 分，随机抽查医护人员各 1名现场测试（有 1 人不合格扣 5 分，有缺陷视情况扣 1-2 分） ，无诊疗规范，技术规范、抗生素使用规范各扣 5 分，落实不到位视情况扣 1-3 分，甲级病案率（根据第6 条 20 份病历计算）每低 1%扣 1 分，发现一份丙级病历扣该项总分30 分32006 年六安市医院管理年检查评分细则项目 专业 考评内容 评分方法 分值 扣分原因 得分临床护理9、急诊科人员、设施的配备符合要求，急诊通道 24 小时开放，急救药品完好率100%，急救处置 5

6、 分钟开始，急会诊 15 分钟到位，提高急危重症患者抢救成功率9、查急诊科人员、设施、药品配备情况（每项 5 分，共 15 分） ，随机抽查医护人员各 1 人考核急救设施操作使用情况（1 人不合格扣 3 分） ，护理组查急诊科和重点科室急救物品完好率（1 科达不到要求扣 2 分）。30 分临床护理10、无非法自采自供血液、血液保存符合条件，临床输血指征 掌握及审批手续合格率100%，输血前查对检测率100%，成分血使用率70%。10、根据输血病历查输血指征掌握及审批手续合格情况（10 分） ，查输血科输血登记，血液保存条件，不良反应登记等，成分血使用率每低 1%扣 1 分（10 分） ，护理组

7、查输血前查对（发现 1 例不合要求扣 5 分） 。30 分二、完善各项制度、提高医护质量170分临床院管11、重视学科发展和人才培养，有重点学科发展规划，组织开展学术和技术带头人培养工作，落实扶持政策。市级临床重点学科或中医重点专科专病 1个以上（缺扣 20 分） ，有重点学科发展规划（缺扣 5 分，落实不到位扣 1-3 分） ，有学术技术带头人培养规划（缺扣 5 分，落实不到位扣 1-3 分） ，对重点学科和学术、技术带头人有扶持政策（包括经费和培训）（缺扣 5 分，落实不到位扣 1-3 分） 。30 分42006 年六安市医院管理年检查评分细则项目 专业 考评内容 评分方法 分值 扣分原因

8、 得分药事12、合理检查、合理用药、因病施治、开展月销售额前 20位药品的合理用药监控，监控评价率 100%，CT 等大型设备检查阳性率70%。12、 开 展 单 病 种 限 价 工 作 ， 按 要 求 三 级 医院 10 个 病 种 ， 二 级 医 院 5 个 病 种 ， 少 一 个病 种 扣 2 分 ； 开 展 医 学 检 验 ， 医 学 影 像 检查 互 认 工 作 ， 控 制 不 必 要 大 型 医 疗 设 备 检 查 ，未 开 展 工 作 扣 5 分 ； 未 开 展 合 理 用 药 监 控扣 5 分 ， 监 控 率 每 低 1%扣 1 分 ； 大 型 检 查阳 性 率 每 低 1%扣

9、 1 分30 分药事13、抗菌药物使用符合卫生部制定的抗菌药物临床应用指导原则和省实施办法的要求，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。抗菌药物使用占药物使用比例50%，抗菌药的处方合格率 100%。13、未建立抗菌药物动态监测和预警制度扣 5 分，落实不到位扣 1-3 分；未建立抗菌素分级管理使用制度扣 5 分，落实不到位扣 1-3 分；抗菌药物使用率每高1%扣 1 分，抗菌处方合格率每低 1%扣 1 分。30 分三、严格诊疗原则、规范医疗行为230分 院感14、预防和控制医院感染工作规范有效，医院感染率符合等级医院标准，漏报率二级医院20%，三级医院10%，无医院感染流行和爆发。14、未

10、建立医院感染管理委员会，院感办扣 5 分，无专职人员扣 5 分；制度、规范不健全扣 5 分，落实不到位扣 1-3 分；漏报率每增加 1%扣 1 分。20 分52006 年六安市医院管理年检查评分细则项目 专业 考评内容 评分方法 分值 扣分原因 得分院感15、内镜、口腔、ICU、血透、手术室、新生儿室、供应室、感染性疾病科等高危易感区域布局合理、管理规范、医疗废物分类处置，消毒技术合格率100%。15、 实 地 检 查 内 镜 、 口 腔 、 ICU、 血 透 、 手术 室 、 新 生 儿 室 、 供 应 室 、 感 染 性 疾 病 科 等高 危 易 感 区 域 ， 了 解 是 否 符 合 要

11、 求 （ 有 一 项不 合 格 扣 2 分 ） ， 消 毒 技 术 合 格 年 每 低 1%扣1 分 。40 分临床16、手术、麻醉、有创操作、特殊诊疗、输血、医保病人自费项目及临床研究知情同意率100%。16、在第 6 条 20 份病历基础上，再抽查有创（创穿、腰穿、胸穿、腹穿等）和特殊诊疗、医保等病历各 1 份，实地到门诊小手术室、内镜室等查看知情同意落实情况（有 1 例不符合要求扣 2 分） 。20 分护理17、建立健全护理工作制度，病房环境安静、整洁、舒适、温馨，分级护理合格率100%。17、查护理部工作制度，抽查 2 个科室（重点科室必查）病房环境不合要求一处扣 2 分，分级护理合格

12、率每低 1%扣 1 分。30 分三、严格诊疗原则、规范医疗行为230分 护理18、开展整体护理，创建模式病房，模式病房开展率，三级医院60%，二级医院50%。18、查护理部开展整体护理，创建模式病房工作制度及落实情况，并实地抽查 2 个科室（重点科室必查） ，有一项不合格扣 2分。比例每低 1%扣 1 分。30 分62006 年六安市医院管理年检查评分细则项目 专业 考评内容 评分方法 分值 扣分原因 得分护理19、加强护理人力资源管理，护理人员与床位之比不少于0.4：1，能满足临床工作需要。 19、 低 于 0.4：1，每低 0.05 扣 2 分 10 分临床20、不 断 提 高 疗 效 ，

13、 出 入 院 诊断 符 合 率 90%， 手 术 前 后 诊 断符 合 率 90%， 中 医 治 疗 率 60%。查报表并随机抽查部分病历，比例每低 1%扣 1 分。 20 分院管护理院感21、建立健全质量监控体系，制定并落实医疗质量监督管理、检查评价、分析讲评、信息报告等制度，以及医疗质量管理和医疗质量持续改进方案、监控措施和检查评价标准，有记录可查。21、无质控管理组织扣 10 分，未配备专职人员扣 5 分；无质控体系扣 10 分，内容不完整扣 1-5 分；无专人处理医疗纠纷及投诉扣 5 分，无责任追究制度扣 5 分，落实不到位扣 1-5 分。30 分四、健全质控体系加强质量与安全管理院管

14、22、有重点环节、重点部门的质量管理措施、应急预案和处理措施，有记录可查。22、无预案和措施各扣 5 分，落实不到位各扣 5 分。 20 分750分2006 年六安市医院管理年检查评分细则项目 专业 考评内容 评分方法 分值 扣分原因 得分财务23、坚持“统一领导集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库” 。查 医 院 财 务 制 度 、 会 议 记 录 及 帐 务 账 簿 ， 发现 违 反 财 务 制 度 的 一 项 扣 5 分 ， 发 现 设 帐 外帐 和 “小 金 库 ”的 不 得 分 。25财务24、建立科学决策机制，

15、实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。查医院财务和管理制度，会议记录及相关帐目，发现违反规定的一项扣 3 分，查万元以上设备购置资料，无严格审批手续，一件扣 2 分，查 30 万元以上基建项目和 20万元以上维修项目，审批不严或无竣工决算审计验证资料，一项扣 2 分。25财务25、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强团结管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。查医院相关制度，财务帐簿，药品、材料、设备等帐簿。发现一项违反规定的扣 3 分。 20五、加强财务管理，规范收支活动完善分配方案，控制

16、医药费用110分财务26、建立按岗取酬、按工作取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，查医院的分配制度及方案，发现向科室和个人下达创收指标或医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩的，一项扣 5 分。208严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。2006 年六安市医院管理年检查评分细则项目 专业 考评内容 评分方法 分值 扣分原因 得分财务27、提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，建立患者医药费用控制指标。查 医 院 财 务 报 表 及 相 关 资 料 ， 缺 一 项 扣 3 分 。 20财务28、严格执行国家有关药品集中招标采购的制度和规定，将应招标药品全部纳入集中招标

17、采购做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品。药品集中招标采购金额的总量80%。查医院财务及药品帐目及出入库单，药品集中招标采购比例每下降一个百分点扣 1分，违反药品集中招标采购规定的，每一项扣 3 分。药品收入占总收入比例，三级医院45%，二级医院50%，超过一个百分点扣 2 分。30财务29、严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。抽查医疗收费情况，发现自立、分解、超标收费，一项扣 3 分。随机抽查出院病人收费清单，查 CT、B 超、放射、内镜、手术等收费是否超标，每查出一项超标，扣3 分。20六、严格医药费

18、用管理，杜绝不合理收费90分财务30、向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗门诊设置专栏、电子显示触摸屏等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，缺一项扣 3 分。209服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。2006 年六安市医院管理年检查评分细则项目 专业 考评内容 评分方法 分值 扣分原因 得分财务31、严格执行住院患者费用每日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。不能提供费用查询服务，扣 3 分，不能提供门诊病人药品费用结单、住院病人费用

19、清单扣 2 分，发现一例不提供清单扣 2 分。 20行风32、认真开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民健康服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。查医院相关文件、会议记录和学习记录，查科室学习记录等资料，缺一项扣 2 分。 25行风33、认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。查医院有关文件、会议记录及资料，缺一项扣 2 分。 25七、加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不行风34、坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署，认真扎实做好自查自纠、查处案件和健全制度等项工作

20、。查医疗有关文件、会议记录，开展自查自纠的工作资料等，查看医务人员上交的情况，缺一项扣 3 分。4010正之风200分2006 年六安市医院管理年检查评分细则项目 专业 考评内容 评分方法 分值 扣分原因 得分行风35、加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再次注册相结合。查医院有无医德医风宣传教育实施办法与奖惩挂钩，若无扣 3 分，医院有无医德医风档案，是否与执业医师考核、护士再次注册相结合，若无扣 5 分。25行风 36、贯彻执行全省卫生系统“十条禁令”情况。查医院会议记录、学习记录及贯彻落实情况的资料，查是否在医院醒目

21、张贴，是否向社会服务承诺，抽查部分医护人员（答对 5 条以上） ，违反“十条禁令”查处情况，缺一项扣 3 分。30行风37、认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。实地查看门诊及住院部区域公布投诉电话及意见箱，及时受理患者投诉，查医院纪检监察等部门投诉记录（未公布投诉电话扣 5 分，未及时查处一起扣 5 分） 。25七、加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风 行风38、加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。查医院纠风工作的年度计划、方案、措施和会议记录，缺一项扣 5 分，查纠风工作责任制及党风廉政建设责任制任务分解落实情况，没有进行分解落实的扣 5 分。30