谵妄的识别和处理.ppt

1、谵妄的识别和处理,谵妄(Delirium),定义流行病学和危险因素临床表现识别处理,2,精神科对意识的描述,意识一般地可以看成是觉醒状态下的知觉，包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知。 马克思把意识规定为我与非我的关系。也可以说意识是人类所特有的个体与环境关系的一种特殊反映形式。,3,意识包括,人们对客观环境的认识（周围环境意识）对主观自身的认识（自我意识）,4,1.周围环境意识障碍,清晰度：嗜睡、意识混浊、意识错乱、昏迷范围：蒙胧状态、走动性自动症（梦游症、神游症）内容：谵妄状态、梦样状态,5,2.自我意识的认识与障碍,存在意识人格解体能动性意识人格转换同一性意识交替人格统一

2、性意识双重人格或多重人格界限意识现实解体,6,神经内科对意识障碍的描述,清醒嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷,7,精神科常见意识障碍,（1）啫睡 (drowsiness): 第5版，P9（2）意识朦胧（twilight state）（3）梦样状态（oneirism）:第5版，P9 （4）谵妄状态(delirium state):第5版，P9（5）意识混浊 (confusing state) 在美国，未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态，很少细分为混浊状态、意识朦胧或谵妄状态等。（6）昏睡状态(sopor state)或称浅昏迷状态(slight coma)：第5版，P9（7）昏迷状态(coma):

3、第5版，P9,8,合二为一,如何判断意识障碍？,意识障碍定向消失顺序为：时间 地点 人物 意识障碍定向恢复顺序为：人物 地点 时间,9,谵妄的定义,谵妄： 又称急性意识模糊状态。主要表现为意识障碍，并伴有注意力、感知、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑病综合征。 谵妄：是指具有意识障碍，显著的兴奋躁动，知觉障碍(如错觉和幻觉)三联征的一组器质性精神障碍。 具体表现为：患者对环境定向能力丧失，对周围刺激可出现错觉、惊恐或冲动等不正常行为。但对呼唤有反应，回答正确或不正确。与嗜睡相反，睡眠时间却明显减少。,10,定 义,一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现：错觉或幻

4、觉等知觉障碍言语不连贯精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的短暂而片断的妄想,11,谵 妄：,是一种发生突然、可逆的异常精神状态。不是一种疾病。,12,常见的谵妄状态,药源性(锂中毒，药物超敏者)酒精戒断症状器质性电休克治疗后，患者尚未完全清醒前,13,流行病学,伴有躯体疾病的住院患者：10-25%伴有躯体疾病的老年住院患者： 50%外科术后患者：10-51%终末疾病中多达85%，有学者报道其中在25的患者中谵妄是即将死亡的标记”（Folstein et al， 991 p169）。,14,谵妄危险因素是：,高发生率（10-80%）低识别率（17%）,15,高风险人群,老年（通

5、常有痴呆和躯体共病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足,16,发病机制：,大多数人认为，其发生与调整认知、行为和情绪的神经介质失衡有关 有重要证据表明谵妄的发生与神经递质有关，特别是乙酰胆碱缺乏和多巴胺增多。老龄患者脑内合成乙酰胆碱减少，而乙酰胆碱的水解并无变化，致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少，其结果最终导致多巴胺水平相对增加，从而诱发谵妄 谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加，使中枢去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调，与谵妄的发生也有关,17,发病机制:,抑制性

6、神经介质酪氨酸活性增加可能也与谵妄发生有关。如肝性脑病时，作为酪氨酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，可引起安静型谵妄 某些毒素如尿素、乙醇等可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降，也可以导致谵妄。,18,临床表现：,前驱症状：坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集中、睡眠障碍儿童：退行性行为,19,临床表现,起病急剧（数分钟之内突然出现意识不清） 症状反复波动（快速变换） 大多病程短暂发病率高（1580）,20,主要临床表现：,知觉障碍是指在意识清晰度水平降低的基础上（定向力丧失），出现大量生动、形象、带有恐怖性质的错觉和幻觉。 思维方面则表现言语不连贯，注意力不集中，记忆及理解困难

7、。行为上多伴有紧张、恐怖、兴奋不安、行为冲动和杂乱无章。,21,临床特点一：,意识障碍：定向障碍：医护人员；近亲属；自身；时间、地点定向障碍-常见认知损害包括：注意缺陷：涣散、转移困难记忆损害：即刻、短时记忆受损明显，事后不能回忆视空间障碍：画钟表测试,22,临床特点二：,知觉障碍：错觉或幻觉思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、联想松弛、不连贯 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快睡眠觉醒周期紊乱精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性,23,病程特点三：,突然/急性起病波动性，昼轻夜重！几天-2月，典型10-12天，多在4周内恢复。 持续长达6 个月不少见,

8、24,临床表现：意识障碍，并伴有：,25,1、感知障碍特点：,大量错觉和幻觉；具有生动、鲜明、形象的特点，有恐 怖性质；以幻视常见，言语性幻听较少见 。,临床表现,2、思维障碍：判断及指向性思维受损，言语不连贯；可有片断的被害妄想；有的患者表现为少语，有的则为大声喊叫或自言自语；,26,临床表现,3、情感障碍： 在感知觉障碍影响下常出现恐惧、紧张、烦躁和焦虑等情绪反应。甚至出现强制哭笑、欣快。,27,临床表现,4、意志行为障碍：常表现激越、兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤等杂乱且无目的的行为；呈不协调性精神运动性兴奋。,28,临床表现,5、睡眠-觉醒周期改变： 昼轻夜重 意识障碍 睡眠-觉醒周期改变 白天昏睡 夜间兴奋,29,谵妄的亚型,30,实验室检查：,体格检查：谵妄无特异性的体征脑电图：生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢 低电压快波（波）出现在震颤谵妄与正常的脑电比较：可以均在波频率范围内，但频率下降如从13Hz降到9Hz,31,实验室检查：,SGOT（AST）： AKP（碱性磷酸酶）CK(Creatine Kinase) ：通常存在于动物的心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中，有BB,MB和MM型 三型。水、电解质紊乱,32,诊 断,金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有价值的实验室诊断AKP,33,