珠海市社会基本医疗保险办法.doc

1、1汕头市基本医疗保险办法（征求意见稿）第一章 总则第二章 参保与缴费第三章 基本医疗保险基金和补充保险基金第四章 基本医疗保险管理第五章 基本医疗保险待遇第六章 补充保险待遇第七章 法律责任第八章 附则第一章 总则第一条【立法目的】 为健全本市基本医疗保险制度，维护参保人的基本医疗保险权益，根据国家有关规定和省关于基本医疗保险城乡一体化工作的部署，结合本市实际，制定本办法。第二条 本市行政区域内基本医疗保险的参保缴费、待遇、服务及其监督管理，适用本办法。本市基本医疗保险与生育保险合并实施。2第三条【制度框架】本市基本医疗保险根据缴费及待遇分为基本险一档、基本险二档、基本险三档三个档次。用人单位

2、在参加基本险一档或二档的同时，参加补充保险（生育险）。第四条【基本医保原则】本市基本医疗保险遵循全覆盖、保基本、可持续、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。第五条【政府职责】 市、区县人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，对基本医疗保险事业给予经费保障，按规定将由财政补贴的医疗保险费列入财政预算。区(县)人民政府应组织本行政区域内的用人单位和个人按本办法规定参加基本医疗保险。镇人民政府、街道办事处负责辖区内居民医疗保险工作。各村（居）委会协助辖区内居民医疗保险工作。第六条【部门职责】 市社会保险行政部门主管本市基本医疗保险工作，负责基本医疗保险统筹规划、政策制定、监督

3、和管理。社会保险经办机构承担基本医疗保险的业务经办工作，负责医疗保险及补充保险基金的筹集、待遇的给付及经办协调等工作；对医疗保险服务机构实行协议管理。地税部门负责用人单位及其职工的基本医疗保险费、补充保险费以及灵活就业人员基本医疗保险费征收工作。发改、财政、教育、公安、民政、卫计、审计、食药监和市残联等有关部门、单位按照各自职责协助实施本办法。第 2 章 参保及缴费3第七条【适用范围】 本市行政区域内的下列单位和个人，按本办法参加基本医疗保险，统称参保人：（一）国家机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其职工（包括退休人员，

4、下同）（以下统称用人单位和职工）。（二）本市户籍无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）。（三）除前款外本市户籍的其他城乡居民，以及在本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校就读的全日制非本市户籍在校学生、本市已参保外来务工人员的未成年子女（以下统称城乡居民）。第 8 条【参保】用人单位应当为职工参加基本险一档，经单位职工代表大会集体同意的单位，可以选择参加基本险二档。原参加住院医疗保险的单位、灵活就业人员参加基本险二档。城乡居民参加基本险三档。灵活就业人员也可以选择以家庭为单位参加基本险三档，城

5、乡居民也可以灵活就业人员身份参加基本险二档。领取失业保险金期间的人员参加基本险二档，参保费用由失业保险基金支付。第九条【缴费基数和比例】 基本医疗保险各档次筹资标准如下：4（一）用人单位参加基本险一档的，按职工月工资总额的 5%逐月缴纳在职职工的医疗保险费，职工按本人月工资的 1.5%缴纳（退休人员个人不缴费，下同）。（二）用人单位参加基本险二档的，按职工月工资总额的 3%逐月缴纳在职职工的医疗保险费，职工按本人月工资的 1%缴纳。（三）灵活就业人员参加基本险二档，缴费基数按本市上年度在岗职工月平均工资的 60%-300%之间选择申报，按缴费基数的 4%（退休人员的缴费比例为 3%）逐月缴费，

6、费用由个人承担。（四）城乡居民参加基本险三档，基本医疗保险费按年度筹集。城乡居民的个人缴费和财政补助具体标准根据统计部门公布的数据、国家和省相关规定及本市统筹基金收支情况每年向社会公布，其中财政补助标准按不低于国家、省的规定确定，属市、区县财政分担部分，市与金平区、龙湖区、濠江区政府按 6:4 分担，市与澄海区、潮阳区、潮南区、南澳县财政按 4:6 分担。大中专院校在校学生参保财政补助按所在院校隶属关系，由同级财政安排。第十条 参加基本险一档、二档的参保人达到法定退休年龄时，其累计缴费年限达到以下年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费：参加职工基本医疗保险满 20 年，其中在本市实际缴纳基本险一

7、档满10 年的，按基本险一档享受待遇；在本市实际缴纳基本险一档不满 10年但缴纳基本险一档、二档累计满 10 年的，按基本险二档享受待遇。5第十一条 基本险一档、二档的参保人，到达法定退休年龄时，不符合前款规定缴费年限的，可继续按下列方式缴费至规定年限。（一）缴费方式。由用人单位选择一次性预缴费或逐月缴费的方式为其退休人员继续缴费至规定年限。灵活就业人员退休时，未达到规定年限的，由参保人选择一次性预缴或逐月缴费至规定年限。（二）缴费标准。一次性预缴费的，按照本市上年度在岗职工月平均工资、年递增率 5%为基数及第九条规定的比例缴纳。逐月缴费的，由用人单位按本单位在职职工月平均缴费工资为基数，按规

8、定的比例缴纳。第十二条【困难群体参保补助】 属于政府资助参加基本医疗保险范围的本市户籍的城乡居民参加基本险三档的，其个人缴费部分由户籍所在区县的城乡基本医疗救助金全额资助。第十三条【参保缴费手续】 用人单位应按有关规定到地税部门办理参保及缴费登记手续，逐月申报缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员由本人向地税部门申报参保手续，逐月按规定缴纳基本医疗保险费。城乡居民原则上以家庭为单位，向户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理参保手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。在校学生由所在学校统一向学校所在区县社会保险经办机构申报参保缴费。非户籍学龄前儿童由其监护人向居住地所在辖区镇（街道）人力资源社会保障所

9、办理参保手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。第十四条 城乡居民办理参保、停保手续、缴纳医疗保险费的时间为每年 9 月 1 日至 12 月 10 日。6城乡居民在社会保险经办机构指定的银行开设缴费账户后，城乡居民个人缴纳的医疗保险费由社会保险经办机构在其缴费账户直接扣取。参保人未在规定的时间内办理停保手续的，视为自动续保，基本医疗保险费由社会保险经办机构继续按规定扣取。参保人也可向村（居）委会统一登记、造册，由村（居）委会凭名册到户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理参保手续，并由村（居）委会代收代缴保险费。第十五条【年度中途参保】城乡居民符合以下条件之一的，可以在年度中途参加基本险三档：（

10、一）当年度出生的新生儿；（二）新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读的在校学生（或当年度毕业的本市大中专院校学生）；（三）终止职工医疗保险关系的户籍人员；（四）退役士兵；（五）刑满释放人员；（六）符合规定的其他人员。第十六条【补缴规定】 参保人补缴基本医疗保险费按以下规定执行：7（一）用人单位未按规定为职工办理社会保险登记或未按时为职工缴纳基本医疗保险费的，按职工应缴费当月的工资及缴费比例补缴基本医疗保险费。（二）用人单位未按职工应缴费当月的工资足额申报缴纳职工基本医疗保险费的，按差额部分及应缴费当月的缴费比例补缴基本医疗保险费。（三）灵活就业人员参保后中断缴费不超过 3 个月的，参照第一款规定

11、补缴。除以上三种情形，基本医疗保险费不予补缴。第三章 基本医疗保险基金和补充保险基金第十七条【基金管理原则】 本市基本医疗保险基金按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集和使用。补充保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集和使用。第十八条【基金来源】 基本医疗保险基金来源为： （一）基本医疗保险费及其滞纳金；（二）财政补贴；（三）基本医疗保险基金的收益； （四）依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。第十九条 补充保险基金来源为：8（一）补充保险费及滞纳金；（二）补充保险基金收益；（三）依法纳入生育保险基金的其他资金。第二十条【基金建账及核算】 基本医疗保险基金和补充保险基金全市统筹，分

12、别建账、分账核算，纳入财政专户管理。本办法实施前职工医保统筹基金和城乡居民医保基金累计结余并入基本医疗保险统筹基金、生育保险基金并入补充保险基金统筹使用。第二十一条【个人账户】 市社会保险经办机构为参加基本险一档的参保人建立个人账户。基本险二档、三档的参保人不建立个人账户。基本险一档参保人的个人账户按以下规定逐月划入资金：（一）在职人员：按个人缴费基数的 2%划入个人账户。（二）退休人员：按退休前 12 个月内的平均缴费基数的 2.5%划入个人账户，并固化划入基数。本办法实施前已退休人员，按本办法实施时退休人员划入基数的 2.5%划入个人账户，并固化划入基数。第二十二条 个人账户可用于支付本人

13、或直系亲属门诊、疫苗接种、健康体检及中医“治未病”等费用。也可用于支付参保人本人住院就医医疗费用的个人自付部分。第二十三条【统筹基金】 基本险一档缴费中除划入个人账户以外的部分及基本险二档、三档所筹资金全部纳入统筹基金。9第二十四条 市社会保险监督委员会和市社会保险行政、财政、审计及地税等部门按照各自职责，对基本医疗保险基金、补充保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。第四章 基本医疗保险管理第二十五条【协议机构管理】 本市基本医疗保险服务机构实行协议管理。符合条件且愿意承担本市基本医疗保险服务的医药机构可以向社会保险经办机构提出申请，市社会保险经办机构根据管理服务的需要，与之签订服务协议

14、，成为本统筹区内基本医疗保险协议医疗机构和协议零售药店（以下简称协议医疗机构、协议零售药店）。第二十六条【市内就医管理】除本市协议医疗机构条件限制、急诊抢救、参保人异地定居或者常住异地外，参保人应在本市协议医疗机构就医。参保人在本统筹区内非协议机构或其他统筹区非当地协议医疗机构发生的除急诊抢救以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。第二十七条 参保人在本统筹区外就医的，除急诊抢救外应按规定办理相关手续（以下简称异地转诊就医）。（一）因病情需要转往本统筹区外医疗机构就医的，应办理转诊手续，原则上转往就医地的基本医疗保险协议医疗机构，且优先转往本市异地就医联网结算医疗机构。（二）参保人异地定居或

15、者常住异地（连续 6 个月以上）的，可以在当地的基本医疗保险协议医疗机构中选择 1 至 3 家作为本人的定点医疗机构，并向市社会保险经办机构办理常住异地就医手续。10（三）大学生在假期、休学或实习期间，因疾病在家庭所在地或实习所在地就医的，应选择当地基本医疗保险协议医疗机构就医，返校后凭学校确认其家庭所在地或实习所在地证明等资料办理报销手续。第二十八条【费用结算】 参保人在本市协议医疗机构发生属医疗保险基金支付的医疗费用，社会保险经办机构与协议医疗机构的结算办法由市社会保险行政部门会同有关部门另行制定。第二十九条 本办法实施后，原医疗保险关系按以下规定衔接：（一）原本市城镇职工综合医疗保险参保

16、人缴费年限接续为基本险一档的缴费年限。（二）原本市城镇职工住院医疗保险参保人缴费年限以及灵活就业人员缴纳职工综合医疗保险的缴费年限接续为基本险二档的缴费年限。（三）原城乡居民医保缴费年限接续为基本险三档的缴费年限。第三十条【关系衔接】 参保人跨统筹区将基本医疗保险关系转入本市的，在其他统筹区参加建立个人账户的职工基本医疗保险缴费年限，可累计为本市基本险一档的缴费年限；在其他统筹区未建立个人账户的职工基本医疗保险缴费年限，可累计为本市基本险二档的缴费年限。参保人在本统筹区外基本医疗保险关系转移接续按国家及省相关规定办理手续。参保人在其他统筹区停止参保的三个月内在本市以职工或灵活就业身份参保并转移职工医保关系的，视同连续缴费，实际缴费时间累计计算。