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2022年寒假期间学生离京离所备案表姓名学号导师姓名所在研究室本人手机号离京日期2022年 月 日离京目的地所在城市离京时上述城市是否有确诊病例离京目的地（具体到小区或村） 离京航班或车次详细信息本人签名 2022年 月 日个人承诺本人寒假离京离所期间做好个人防护、健康监测和管理，如实报告行程轨迹，严格遵守北京市和所到地区疫情防控要求，不参加聚集性活动，按要求承担居家（集中）隔离、核酸检测等安排。本人签名 2022 年 月 日导师意见签名 2022年 月 日研究室意见签名 2022 年 月 日备注1、 学生离所前请将签好字的备案表交研究生部（1号楼217
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