1、山东省学校卫生监督档案学校名称（盖章）： 主管部门：建档时间： 年 月 日山东省卫生厅卫生监督所编制23目录1、学校卫生管理基本情况2、事业单位法人证书复印件（签字或盖章）3、法人或负责人身份证复印件（签字或盖章）4、卫生管理员培训证明复印件5、饮用水卫生基本情况6、自备水源供水平面图7、公共场所基本情况8、公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图9、健康管理与传染病防治10、学校突发公共卫生事件处置领导小组11、莒县*学校卫生质量评价报告12、卫生监督处罚情况13、新改扩建项目情况4学校卫生管理基本情况一、 基本情况学校名称：注册地址： 学校地址：行政区域代码： 邮编：组织机构代码：-
2、经济类型代码：法人（负责人）： 身份证号：联系电话： 卫生主管校（园）长： 联系电话： 教职工人数： 班级数： 学生人数： 二、学校类别： 1、乡（镇）中心幼儿园 村办幼儿园 个人办园2、初等教育：高级中学 初级中学 乡（镇）中心小学 农村小学3、中等教育：中专、技校、职业学校 三、办学性质：1、教育办 2、政府办 3、民办 4、其他四、校内辅助设施数1、餐饮单位 2、食品店 3、住宿场所4、沐浴场所 5、游泳场所 6、美容美发场所7、校医院（校医室） 8、其他五、学校卫生量化分级管理1、A 级 2、B 级 3、C 级 4、未分级5饮用水卫生基本情况一、 基本情况饮用水单位： 地址：饮用水管理
3、负责人： 联系电话：卫生管理人员： 联系电话： 从业人员数： 取得健康证明人数：二、 供水方式1、集中式供水：市政 乡镇 自建2、二次供水 3、分质供水 4、分散式供水 5、其他自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有 无自建集中式供水：水源类型：井水 河水 水库水 泉水 水源防护措施：井房 围墙/栏 水池饮水消毒：消毒方式: 氯化消毒 二氧化氯消毒 紫外线消毒 臭氧消毒投药方式：机械投加 人工投加三、水质监测本年度是否开展水质监测： 是 否 频次：水质监测结果：四、供应学生饮用水1、开水 2、桶装水 3、自带水桶装水生产企业： 桶装水生产企业生产许可证：有 无6五、饮用水事件本年度是否发生饮用
4、水污染事件： 是 否*学校自备水源供水平面图7公共场所基本情况（每个公共场所填写一份）一、 基本情况公共场所单位名称：地址： 邮编：负责人 ： 联系电话：取得有效卫生许可证： 有 无卫生管理员： 电话： 从业人员数：二、 单位类别1、 住宿场所 2、沐浴场所 3、游泳场所 4、美容美发场所 5、其他三、 经营方式1、 学校自办 2、承包经营 承包经营单位名称：四、 集中式空调集中式空调通风系统：有 无五、 量化分级1、 A 级 2、B 级 3、C 级 4、未分级六、 公共场所发生危害健康事故本年度是否发生危害健康事故：是 否七、 本年度监测情况：8公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图9
5、健康管理与传染病防治一、 传染病管理学校传染病管理机构：负责人： 联系电话：传染病疫情报告人： 联系电话： 专职 兼职传染病疫情报告制度和登记记录：有 无因病缺勤病因追查与登记制度：有 无病因排查结果登记日志：有 无晨检记录：有 无对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有无学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是 否有 CDC 传染病防控工作指导相关记录：有 无二、 健康管理学校保健机构：校医院 校卫生室 其他 无学生人数不足 600 人的是否配备专兼职保健教师：是 否负责人： 联系电话：专业技术人员数： 具有相应资格证书人员数：是否有医疗机构执业许可证：有 无学生健康档
6、案：有 无10学生人数： 体检人数：体检单位：有无资质，有 无学生常见病防治： 开展 部分开展 未开展开展学生常见病防治机构：开展学生常见病防治项目： 开设健康教育课： 是 否 频次 节 /(周、二周) 突发公共卫生事件应急预案： 有 无三、 学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍： 有 无 其中，男 间，女 间，合计 间 住宿人数： 经营方式：1、学校自办 2、承包经营 学校宿舍管理机构：负责人： 联系电话：公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：是 否建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是 否公用厕所：水冲式厕所（男/女） / 旱厕 有无流动洗手设施： 有无 四、 学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是 否，其中：每间教室内是否设有 2 种不同高低型号的课桌椅: 是 否，其中：黑板设置是否符合卫生要求：是 否，其中：
