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护理文书书写基本要求与管理办法根据江西省护理文书书写内容与格式的要求，结合我院护理工作实际，特制定我院护理文书书写内容与格式，请各护理单元按规定执行。一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。二、基本要求（一）护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水书写。（二）使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。（三）内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。（四）书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
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