导管相关尿路感染.ppt

1、导尿管相关尿路感染预防与控制,ICU 贾楠楠,学习目标,定义及相关诊断留置导尿术及注意事项导尿管相关尿路感染预防与控制措施膀胱冲洗新进展讨论,导尿管相关尿路感染：是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。 分类 -上尿路感染： 主要是肾盂肾炎 -下尿路感染： 主要是膀胱炎,二、导尿管相关尿路感染 定义,诊断,临床诊断 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性 10个/高倍视野，插导尿管 者应当结合尿培养。,诊断,诊断,在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导

2、尿）,培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml。,病原学诊断,耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。,患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。,无症状性菌尿症, 延长导管插入时间女性 其他感染 糖尿病 营养不良,导尿管相关尿路感染患者的危险因素, 肾衰竭 导尿管高于膀胱位置 细菌致病因子 老年

3、人,导尿管伴随性菌尿发生的途径,腔外途径感染,66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径主要环节是细菌在尿道口的污染和定植只要导管存在，细菌很难排除,腔内途径感染,导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱集尿袋放尿口污染, 膀胱冲洗引起外源性感染，促进耐药菌群的生成,不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素,导尿管的种类, 单腔导尿管：一次性导尿, 双腔导尿管：留置导尿, 三腔导尿管：膀胱冲洗或滴药,导尿管的种类,四腔双囊导尿管：导尿、引流、注药时用,三腔双囊导尿管：前列腺灌注管,菌状头导尿管：膀胱造瘘术后,尿标本留取的流程,1.用于病原学检查：采集前先夹闭尿管，手卫生后，松管弃其前段尿液，消毒导

4、尿管的采取部位，使用无菌注射器斜刺入导尿管（从采样口或靠近尿道的导尿管管壁）抽取10-20ml尿液置于无菌容器内。2.标本采集后及时送检并接种，室温下保存不超过2小时。3.不用于细菌和真菌学检查，可从集尿袋中采集新鲜的尿液，避免打开导尿管和集尿袋的接口。,置入尿管的提示,没有明显指征的应尽量避免置入尿管,一旦不必要，应及时拔除留置尿管,留置尿管的时间越长，感染的风险越大！,ICU导尿管相关性泌尿系感染危险因素分析及对策 2013年第17 期医药前沿刘仕莲, 破坏了宿主的防御屏障, 生物被膜的形成, 脲酶的促进作用,形成被覆皮壳,可出现导管堵塞, 可导致全身性感染,导尿管引起感染的原因,铜绿假单

5、胞菌在硅胶尿管中生长情况（2小时),细菌的繁殖速度超出我们的想象！,铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（18小时),细菌,生物被膜,导管阻塞,导管中的金黄色葡萄球菌生物被膜（电子显微镜）,生物被膜：细胞外的聚合物 有机物附着，逐渐生长覆盖表面，形成生物被膜 沿管腔内壁向上生长（48小时）比管外生长（72168小时）更快,大多数尿管使用1周后都生物被膜的形成有,管腔外的被膜对女性患者危害更大,留置导尿未细菌进入膀胱提供了一个持续的通道。插管后的尿路上皮可允许一过性的大量细菌黏附其上，随后便发生菌尿。在尿管和粘膜表面可见到由糖蛋白等物质覆盖细菌形成的膜状物的存在，包裹在膜内的细菌不会被尿流冲走，也可

6、抵御抗体的杀灭。,发病机制,预防病人间的传播,预防病人间的传播：引起感染流行的致病菌常常是一些少见菌株或多种耐药菌株，应用分子技术研究发现，质粒编码的耐药性可在细菌间传递，这种质粒传递可在插管病人的尿液中进行。,留置导尿技术,评 估,操 作 前 准 备,操 作 流程,操 作 后 处 理,评 价,评 估,护士：服装整洁患者 1.病情、年龄、意识、合作程度、心理反应及自理能力。 2.排尿及治疗情况。 3.患者膀胱充盈度及会阴部清洁情况； 4.尿道口周围情况，有无破溃。告知患者：操作方法、目的、指导患者配合。环境：安静、整洁，光线、温度、湿度适宜，注意保护患者隐私。,操 作 前 准 备,护士：洗手，

7、戴口罩,摘下腕表用物：治疗车、导尿包、看护垫、屏风、 手消毒液、治疗碗、医疗垃圾桶患者：患者取仰卧屈膝位,男性患者操作流程1,携物至床旁，核对并解释。关闭门窗，屏风遮挡。协助患者摆好体位，脱去对侧裤腿盖在近侧腿部，取仰卧屈膝位，两腿略外展，露出外阴部。将患者上身及对侧下肢用被子盖好。将看护垫铺于患者臀下，打开导尿包，初步消毒，物品置于两腿之间。治疗碗放置近外阴处。,男性患者操作流程2,一手带手套，将碘伏棉球放入消毒弯盘内，另一手持镊子依次消毒阴阜、阴茎、阴囊。用纱布裹住患者阴茎，将包皮向后推，露出尿道口，用消毒棉球自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次。,男性患者操作流程3,将弯盘置

8、于床尾作污物盘。摘掉手套，将初步消毒物品按医用垃圾分类处理。用消毒洗手液清洗双手。将导尿包置于患者两腿之间，打开形成无菌区。,男性患者操作流程4,戴无菌手套，铺洞巾。检查水囊，将导尿管与尿袋连接备用。将碘伏棉球放于无菌盘内，用石蜡油纱布润滑导尿管前端2022cm。一手持纱布将阴茎自孔巾内提出，露出龟头。以螺旋方式消毒尿道口、龟头及冠状沟。尿道口加强一次。,男性患者操作流程5,导尿时将患者阴茎提起与腹部成60角，更换镊子持导尿管插入约2022cm，见尿后再插入710cm。给水囊注水1015ml，向外轻拉导尿管，确保固定有效。,女性患者操作流程1,携物至床旁，核对并解释。关闭门窗，屏风遮挡。协助患

9、者摆好体位，取仰卧屈膝位，脱去对侧裤腿盖在近侧腿部，两腿略外展，露出外阴部。将患者上身及对侧下肢用被子盖好。将看护垫铺于患者臀下，打开导尿包，初步消毒，物品置于两腿之间。治疗碗放置近外阴处。,女性患者操作流程2,一手带手套，将碘伏棉球放入消毒弯盘内，另一手持镊子依次消毒阴阜、对侧大阴唇、近侧大阴以戴手套的手持纱布分开大阴唇，消毒对侧小阴唇、近侧小阴唇，然后尿道口、肛门，消毒由外向内，自上而下。,女性患者操作流程3,将弯盘置于床尾作污物盘。摘掉手套，将初步消毒物品按医用垃圾分类处理。用消毒洗手液清洗双手。将导尿包置于患者两腿之间，打开形成无菌区。,女性患者操作流程4,戴无菌手套，铺洞巾。检查水囊

10、，将导尿管与尿袋连接备用。将碘伏棉球放于无菌盘内，用石蜡油纱布润滑导尿管前端46cm。左手拇指与食指分开并固定小阴唇，暴露尿道口，用碘伏棉球消毒。顺序为：尿道口-对侧小阴唇-近侧小阴唇-然后再消毒尿道口，由内向外，自上而下，一个棉球限用一次，消毒方向不折返。,女性患者操作流程5,更换镊子，夹住导尿管缓缓插入46cm,见尿后再插入710cm。给水囊注水1015ml，向外轻拉导尿管，确保固定有效。,女性患者操作流程6,擦净外阴部，妥善固定集尿袋标识：尿管末端贴标识,注明置管时间协助患者取舒适卧位告知患者注意事项整理床单位按医疗垃圾分类处理用物洗手、记录、签名,操作后处理,用物：按医疗垃圾分类处理洗

11、手: 按七步洗手法洗手记录：留置尿管的时间；尿液的颜色、性 质、量；患者的反应；操作者姓名,注意事项,导尿管如误入阴道，应更换导尿管后重新插入。若膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1000ml，因大量放尿，可导致腹腔内压力突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，引起血压突然下降，产生虚脱。此外，膀胱突然减压，可引起膀胱粘膜急剧充血和出血，发生血尿。气囊内严禁注入空气，避免漏气造成尿管脱出。注意保护患者隐私，防止患者着凉。,导尿管相关尿路感染的控制策略,预防策略,核心策略高水平的循证 已证明具有可行性,补充策略具有一定的科学论据可行性具一定的灵活性,预防策略至少包括核心预防措施。补充策

12、略也应该使用。大部分核心和补充策略均来源于HICPAC（医疗感染控制实践咨询委员会）指南。,核心策略1, 具备置入尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。,置入尿管的适应佂说明, 尽可能减少病人置入尿管，尤其是具有高风险的患者,（女性、老年人、免疫系统受损患者）, 避免尿失禁患者置入尿管,仅在需要时方对手术患者置入尿管,可考虑其他替代方法：,尿失禁患者可采用外收集装置，如尿套、尿垫脊髓损伤患者可采用间歇性导尿,核心策略2,只要允许，应尽早拔出尿管,术后24小时内拔出尿管，如有其他指征方可继续留置尿管,核心策略3, 使用无菌技术和无菌设备进行插管操作,插管前后手卫生,使用无菌手套，无菌布、,无菌棉球

13、、使用抗菌剂或,灭菌溶液擦拭尿道周围，,专人专用润滑剂,选择恰当的密闭式导管,置管前感染预防要点,1.置管前 :（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 （2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),置管中感染预防要点, 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作,要轻柔，避免损伤尿道粘膜。, 正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的,无菌屏障。,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),置管中感染预防要点,（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱

14、出。 （6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),核心策略4, 无菌插管后，确保导尿系统的密闭,如果无菌操作时出现污染、或者系统出现断裂,、泄漏，应及时更换导管和集尿系统,确定装置和接口的密闭性,无菌采取标本,核心策略5, 确保尿液排出通畅,确保管道和集尿管无扭结,确保集尿袋低于膀胱水平，离接触地面5cm,每个病人应定期更换集尿袋，同时确保接头不,要接触已被污染的集尿袋。,妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。,保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭

15、引流管，防止尿液逆流。,应使用个人专用收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。,置管后感染预防要点,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。,置管后感染预防要点,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),执行品质指标的改进项目，可以提高导管使用的合理性以及减少感染的风险例如：预警或提醒自动停止医嘱不要

16、把更换导管当成常规护理操作按照指南/标准方法管理手术期间的插管,核心策略6,补充策略, 选择其他置入导尿管（间歇性导管、安全套导尿管）, 使用超声设备评估尿量以减少不必要的插管, 如果在执行所有预防策略后感染率未降低,则可以考虑补充策略：, 核心策略中导管的使用、置入、以及护理的问,题, 确保核心策略的顺应性,策略的实施,预防措施监督, 手卫生依从性 教育依从性, 置入和拔除导管操作的执行力 导管安置指征的遵从性,寻找原因,留置导尿的日常观察-漏尿,机体自身原因：老年男性:尿道括约肌纤维出现萎缩，收缩力差，老年女性:尿道口萎缩,盆底肌和尿道括约肌松弛使球囊处封闭不严，从而引起漏尿 。气囊注水量

17、过少，使球囊部不能充分与尿道内口相嵌，使尿道外口漏尿.气囊注水量过多，对膀胱颈及尿管内口压力过大，当膀胱内压力大于尿道即出现漏尿 。尿管堵塞而致漏尿:由于尿液浑浊或出血，血凝块堵塞及长期留置导尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而导致尿管堵塞，当膀胧容量达到一定量时，出现尿液从尿管周围溢出并伴有尿储留。,气囊未完全进入膀胱，注入液体后压迫尿道，致尿道黏损伤; 前列腺增生者强行插入易引起尿道黏膜损伤。长期留置尿管者，尿管周围分泌物及尿晶体附着，更换导尿管拔管时损伤尿道黏膜。.不合作或意识障碍的患者牵拉气囊导管，将尿管带气囊拔出，引起尿道损伤，出现血尿。膀胱冲洗方法不正确,由于滴速过快，压力过高，以致气

18、囊对膀胱黏膜的局部刺激，可导致大量血尿。,留置导尿的日常观察-血尿,留置导尿的膀胱冲洗,将一定量的无菌液体通过尿管注入膀胱，达到清洁膀胱、稀释尿液、清除沉淀物、防止导尿管堵塞，维持尿液引流通畅的目的。冲洗液悬挂高度不宜过高，需低于60CM。冲洗液体量不宜过多，少量多次，不宜过快， 6080滴/min，以防病人尿意强烈，膀胱收缩，迫使冲洗液从尿管侧溢出尿道外。冲洗液温度的保持在3537；特别是冬天冲洗要注意保温；如冲洗后期液体变凉必需及时加温，避免冷热变化造成功能性膀胱收缩而出现溢液和溢尿。 如果膀胱内有出血或较多脓块造成导尿管堵塞，可间断或连续冲洗，在冲洗液中加入抗菌药物,夹管时间30min。,最新研究与进展,尽管这些尿管的改进方法具有理论基础，但还远未能证实它们能有效降低泌尿道感染的发生，包括下列措施：全身预防抗生素的应用膀胱冲洗灭菌生理盐水或抗生素滴注引流袋中加入抗生素抗生素包裹导尿管每天应用抗菌剂清洗会阴均未能表明可以降低长期留置尿管的感染率,weixin:zuoergu-weixin,Thank You !,