1、吸入性肺损伤 inhalation lung injury,解放军总医院海南分院急诊科 徐伟,主要内容,病历资料,温名洪，男，21岁，战士，海军某部某团， 主因训练中误吸烟雾后胸闷、胸痛4小时于 17:30急入我科。患者来时胸闷、胸痛伴刺激性 咳嗽查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音血气分析：PO2 200mmHg PCO2 40mmHgCT：左下肺少量斑片状渗出,病历资料,1-20 18:00,1-20 23:00,5h,病历资料,1-20 18:30患者在医护人员陪同下转入ICU入院诊断：误吸发烟剂；急性肺损伤,什么是吸入性肺损伤,吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的热力
2、和化学性混合性损伤该疾病进展迅速，病情瞬息万变，早期诊断、早期干预是救治成功的关键！,什么是吸入性肺损伤,往往发生于不通风或密闭的环境；多发生于大面积，尤其是伴有头面部烧伤患者吸入性损伤的原因主要是热力作用，但吸性大量未燃烬的烟雾、炭粒、有刺激性的化学物质等，同样损伤呼吸道及肺泡例如水溶性物质如氨、氯、二氧化硫等与水合成为酸或碱，可致化学性烧伤。氮化物可生成硝酸和亚硝酸盐，前者直接腐蚀呼吸道，后者吸收后与血红蛋白结合，形成高铁血红蛋白，造成组织缺氧,损伤分级,轻度：指声门以上，包括鼻、咽和声门的损伤中度：指气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤重度：指支气管以下部位，包括支气管及肌实质的损伤,病理
3、生理,病程记录1-20至1-23（ARDS期）,相关检查复查CT：新增双下肺渗出影（1-20） 双肺多发片状高密度影（1-21）支气管镜：气管支气管粘膜碳末样物黏附 气道水肿明显（1-20） 气管支气管粘膜充血糜烂（1-22） 镜下见黄白脓性分泌物（1-23）血结果：白细胞15.6 ，降钙素原3.18 PO2 77mmHg,病程记录1-20至1-23（ARDS期）,1-22,1-23,病程记录1-20至1-23（ARDS期）,联合会诊意见：1、立刻机械通气，予镇静肌松2、持续支气管镜下肺泡灌洗3、舒普深左氧氟沙星抗感染4、加用激素240mg 1/12h5、注意容量管理（监测CVP）和肺保护通气
4、,病程记录1-24至1-27（感染期）,相关检查复查CT：双肺多发斑片状磨玻璃密度影及实变影， 双肺渗出明显，双下肺实变进展迅速（1-25） 支气管镜：大量黄色脓性分泌物，痰涂片G（1-24） 白色黏痰，粘膜可见少量出血点（1-26）其他指标：白细胞升高 ，体温37.8 氧合指数245（335） ， 早期肠内营养不耐受，胃反流约800ml/日,病程记录1-24至1-27（感染期）,1-25,1-26,病程记录1-24至1-27（感染期）,联合会诊意见：1、改经鼻气管插管，调整呼吸及参数2、予CRRT（连续肾脏替代疗法）治疗，肝素减轻炎症反应3、改为美平替考拉宁抗感染4、激素减为120mg 1/
5、12h，避免加重感染5、胃反流严重，予空肠营养管置入6、加用吡非尼酮抗纤维化,病程记录1-28至2-13（修复期）,相关检查复查CT：渗出增多，右肺肺大泡，胸壁皮下气肿（1-28） 双肺多发病变，符合吸入性肺损伤，双下肺 实变灶较前吸收（2-10）支气管镜：气道溃烂开始修复，白色稀薄痰液（1-28）其他指标：炎症指标 ，痰培养鲍曼不动杆菌 氧合指数327 ， 胃潴留伴呕吐，见胆汁样引流，1000ml/日,病程记录1-28至2-13（修复期）,1-31,2-13,病程记录1-28至2-13（修复期）,联合会诊意见：1、降低呼吸机条件参数，逐步降低PEEP2、拔除空肠营养管，改流食；胃潴留减轻3、
6、维持激素用量，作为抗纤维化手段,病程记录,患者于2-15停病重，改为一级护理，逐步可以坐起及床旁活动患者氧饱和度在90%左右波动，吸氧条件下可达96%以上2-20患者在不吸氧条件下氧合良好，氧合指数300，于当日转呼吸科普通病房继续治疗救治成功！,护理评估及措施,护理要点早期开放气道及合理氧疗,必要时进行机械通气;做好呼吸道护理,促进有效排痰,保持呼吸道通畅;严格控制液体入量密切观察病情,包括体温变化及出血倾向加强心理护理;,护理评估及措施,气体交换受损：与肺部感染致呼吸道分泌物多而黏稠，肺间质水肿，肺的顺应性降低，肺泡表面活性物质减少有关。护理目标：改善患者氧合，氧合指数300护理措施：1、
7、保证气道通畅 2、合理氧疗 3、定时翻身扣背，促进有效排痰 4、密切观察生命体征,护理评估及措施,清理呼吸道无效：与气管插管及机械通气导致的呼吸形态改变和咳嗽无效，镇静肌松导致的无力排痰有关。护理目标：有效排痰，保证呼吸道通畅护理措施：1、定时翻身扣背，促进有效排痰 2、密切观察生命体征 3、注意观察痰液的颜色、性质及量,护理评估及措施,营养失调：低于机体需要量：与肠内营养方式不耐受，空肠管刺激胃肠道导致胃潴留，胃反流有关。护理目标：减轻胃潴留及返流，引流量500ml护理措施：1、评估空肠管是否通畅；胃内容物 残余量，调整每日喂养量 2、调整营养液成分及肠道菌群 3、请中医科给予针灸恢复肠道动
8、力 4、密切观察引流液颜色性质及量,护理评估及措施,潜在并发症：感染：与呼吸道粘膜受损，纤毛运动减弱，肺泡表面活性物质减少，以及护理人员有创操作有关。护理目标：住院期间避免发生院内感染护理措施：1、密切监测体温，按时记录 2、吸痰等有创操作时严格无菌 3、定时倾倒冷凝液避免返流 4、密切观察痰液的颜色性质及量,护理评估及措施,潜在并发症：出血：与合并使用肝素以减轻体内炎症反应，长期CRRT治疗致机体凝血机制异常有关。护理目标：及时发现出血症状并干预护理措施：1、每班评估患者粘膜情况及意识 2、观察引流管及穿刺部位有无出血 3、遵医嘱定期复查凝血功能,护理评估及措施,焦虑：与对疾病相关知识及预后认识缺乏，担心是否能够重返部队，生活不能自理，不耐受各种有创管路有关。护理目标：做好心理护理，避免焦虑情绪加重护理措施：1、评估患者焦虑情绪程度 2、安抚并精心做好日常生活护理 3、讲解疾病知识与预后情况 4、耐心解释各种管路的必要性寻求 配合，避免意外拔管,护理评估及措施,祝早日重返疆场，英勇杀敌！,Thank You !,
