中国痛风临床诊治指南解读2013.ppt

1、强化治疗 追求临床治愈 痛风临床诊疗指南（2013）解读,背景与流行病学痛风与高尿酸血症的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则进一步需要探讨的问题,提 纲,背景,发病率各地不一常常出现误诊治疗不规范饮食治疗的误区何时给予降尿酸治疗存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议发病机制尚未完全清楚,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关

2、性疾病 Crystal related arthropathies,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。

3、,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风 （台湾19911992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）,朱深银等，医药导报，2006邵继红等. 疾病控制杂志, 2004,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生

4、,血尿酸水平升高的原因,排出减少合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出减少占90,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症痛风, 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病, 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,急性期,间歇期,慢性期,痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎（Gouty arthritis

5、),痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,饮酒 出血高嘌呤饮食 急性痛（感染）创伤 药物手术（术后35天） 放疗,17,痛风急性发作诱因,跖趾关节 膝足背 腕踝 指足跟 肘,18,痛风性关节炎受累关节,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多

6、，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风发作间歇期与痛风石,其他特点,非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%

7、可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。,痛风临床表现,辅助检查,血尿酸,119-416umol/L（女性368） 急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作,辅助检查,量增多，外观白色 细胞数增多 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光,辅助检查,关节液检测,X线： B超： 早期正常 静脉肾盂造影 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,辅助检查,影像学,痛 风,X线检查,1、急性关节炎一次以上的

8、发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准,临床诊断标准,综合性治疗,改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗建议,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,高尿酸血症的治疗建议：饮 食 控 制,饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物

9、内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） 多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。可以用利尿的益元本草降酸茶和薏米粥来降尿酸，少喝热性的饮料等。坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟

10、酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,增加尿酸排泄的药物,包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。 丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者,代表药物:苯溴马隆,用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。注意事项：a.

11、应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。,为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。- 尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,抑制尿酸合成代表

12、药物为别嘌呤醇,用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。,治疗目标,血尿酸9mg/dl给予药物治疗。积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。,无症状高尿酸

13、血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,痛风的治疗,遗传因素家族易感性 （不可控）环境因素生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗+药物治疗,1. 迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗目的,理想血尿酸值为300 umol/L以下,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排

14、泄的药物 相关疾病的治疗,一般治疗,痛风的治疗路径,痛风确诊,痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物（NASIDs）或COX-2抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗。痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月，无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月同时持续降尿酸治疗。,急性期治疗,降尿酸治疗,尿酸排泄不良型：苯溴马隆尿酸合成过多型：别嘌呤醇、非布司他,SUA是否达标？,痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征时（发现1各痛风石），继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每三月一次）,增加剂量或调整药

15、物直至SUA达标,急性痛风性关节炎的治疗（1）,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 全身和关节内糖皮质激素（glucocorticoids)AGA禁用降低血尿酸药：降低血尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,痛风急性期抗炎治疗同时可联合降尿酸,传统治疗认为降尿酸治疗应在痛风急性期过后两周后开始，从小剂量起始逐渐加量；2012版美国风湿病协会痛风指南首次指出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开

16、始降尿酸治疗，并且持续联用半年以上控制病情。,及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降低血尿酸药已服用降低血尿酸药者出现急性发作不需停药,急性痛风性关节炎的治疗（2）,方案一：首服1.0mg，1小时后再服0.5mg；或者0.5mg tid，急性期过后减量，再继续服用秋水仙碱7-10天；方案二：选择NSAIDs尽快治疗，足量药物和适当疗程（7-10），如大剂量塞来昔布或美洛昔康；方案三：可采用口服、肌注、静脉或关节内注射糖皮质激素，口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天停药或开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药；,急性痛风性关节炎的治疗（3）,间歇发

17、作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗最小有效剂量，1个月6个月,高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶,降尿酸药物应用指征,满足以上1个条件即可,急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸药物,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布司他Febuxostat,促进尿酸排泄的药

18、物,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物种类（1）,56,降尿酸药物（2）,57,降尿酸药物（3）,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性,58,安全合理使用降尿酸药, 大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,碱化尿液的必要性,治疗流程,需要进行全国范围的HUA和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题进一步规范治疗饮食治疗的思考何时给予降尿酸治疗降尿酸治疗的目标与疗程,需要进一步讨论的问题,总结：强化治疗 追求临床治

19、愈,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸，80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗 关注高尿酸血症对高危人群进行降尿酸治疗，目标：357 umol/L以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风理想血尿酸值为300umol/L以下,谢谢！,最新痛风临床诊疗指南与进展,第三军医大学西南医院内分泌科,痛风与高尿酸血症发病率日益增高已成为当今尤其是中老年的常见病反复发作痛风性关节炎、痛风石、尿路结石、高尿

20、酸性肾病等导致许多合并症；高尿酸血症还可结缘肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑梗死等；给临床治疗带来困难。,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease,痛风（gout）是体内慢性嘌呤代谢障碍引起的疾病。主要由于尿酸生成增加及（或）尿酸排泄减少，尿酸在体内沉积，引起的病理生理改变。表现为高尿酸血症（hyperuricemia） 反复发作的痛

21、风性急性关节炎、痛风石、尿酸性肾病，常伴尿路结石 严重者呈关节畸形及功能障碍。仅有高尿酸血症，或高尿酸血症合并尿酸性肾石病，尚不属于“痛风”的范畴。,当尿酸持续高浓度，呈过饱和状态时，血尿酸就会结晶沉积在组织中， 雌激素降低、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和PH降低，也可促使尿酸盐析出。高尿酸血症是痛风发生的重要生化基础，然而，高血尿酸者仅10%左右发生痛风；而有少部分痛风急性发作时血尿酸却在正常范围，这说明痛风的发病原因还很复杂，痛风和高尿酸血症是应该区别的两个概念。,无高尿酸血症-无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高

22、尿酸血症痛风, 1%痛风患者血尿酸始终不高 ,1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸

23、在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,根据西南医院药学部国家临床药理基地购药数据显示:长江流域六城市（上海市、南京市、杭州市市、武汉市、重庆市、成都市）138家医院使用抗痛风药物，重庆地区高尿酸血症和痛风的治疗尚未普及，药物使用在六城市中是最低的，见下表（表1）,一、流行病学,近年来,随着饮食结构的变化,摄入动物蛋白及脂肪的增多痛风英国患病人数已达总人口的1% ，美国为0.28%， 加拿大男(30),女(50)发病率2%, 80岁为9%.高尿酸

24、血症的患病率：一般为2% 18%,新西兰的毛利人为总人口10.4% , 美国成人为10.1%。印尼的爪哇人为1.7% ,。,我国痛风患病率： 目前在一般人群达0.84%，约有1200万人；其中95%为男性患者；男女之比约为201。 由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）高尿酸血症： 我国约有1.2亿（约占总人口的10%）；高发年龄男性为5059岁，女性于绝经期后（雌激素有促尿酸排泄） 有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风 .,原发性痛风患病率男性高于女性,男女之比约为201 高尿酸血症患病男女之比为21 高发年龄组男性5059岁, 女性绝经期后（雌激素有促进尿

25、酸排泄有关）。10%-20%有阳性家族史，双亲有高尿酸血症或痛风患者，比单亲有高尿酸血症或痛风病患者病情重，且可见儿童期发病,二、病因和发病机制,原发性高尿酸血症和痛风 即由嘌呤代谢障碍引起尿酸生成过多和（或）尿酸排泄减少。1% 查明先天性酶缺陷，大多原因不明。有以下两种类型： 多基因遗传缺陷，引起肾小管分泌尿酸功能障碍，使尿酸排泄减少，导致高尿酸血症,酶及代谢缺陷，为X染色体显性遗传，如1-焦磷酸-5-核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性增强，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷症，均可使嘌呤合成增加，导致尿酸生成增加。痛风患者中 由尿酸生成增多所致者仅占10%左右 大多数均由尿酸排

26、泄减少所致,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,PRPP合成酶活性增强,次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷,参与尿酸代谢的3 种嘌呤核苷酸: IMP（次黄嘌呤核苷酸） AMP（腺嘌呤核苷酸） GMP （鸟嘌呤核苷酸） 。 嘌呤代谢速度受5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺的量以及GMP、AMP 和IMP 对酶的负反馈抑制的调节。 人类尿酸生成的速度主要决定于细胞内PRPP 浓度,而PRPP 合成酶、HGPRT、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶以及黄嘌呤氧化

27、酶(xanthine oxi-dase) 为其中重要的酶,而磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶为限速反应酶,黄嘌呤氧化酶 氧化次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸,A、嘌呤核苷酸代谢,黄嘌呤氧化酶鸟嘌呤黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶 (-) (-)次黄嘌呤别嘌呤醇（药）别嘌呤醇与次黄嘌呤类似竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，别嘌呤醇与5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP）反应生成别嘌呤核苷酸，消耗(PRPP）使其减少；别嘌呤核苷酸与次黄嘌呤核苷酸（IMP）结构相似，可反馈抑制嘌呤核苷酸从头合成的酶，使嘌呤核苷酸的合成减少，尿酸生成降低。,血尿酸水平升高的原因,排出减少合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出减少占90,分子遗传学研究: 发现本症

28、为性联染色体遗传,但外显不全。编码次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT) 的基因HPRT、编码5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP) 合成酶的PRS 基因的移码、错位、缺失等突变造成酶活性降低或升高,使血尿酸升高,产生高尿酸血症和痛风 N5 ,N10-亚甲基四氢叶酸还原酶( MTHFR) 基因C677T 突变、3肾上腺素能受体基因Trp64Arg 突变也可能与高尿酸血症相关。对此病基因水平的诊断与防治有待进一步研究。,B、尿酸代谢与尿酸的清除1. 尿酸代谢人体的尿酸有两个来源：A.内源性: 由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成尿酸,或核酸分解代谢产生尿酸,约占体内总尿酸的80 %。B.

29、外源性: 从富含嘌呤或核蛋白的食物中核苷酸分解而来,约占体内总尿酸20 %。 对高尿酸血症的发生,内源性代谢紊乱较外源性因素更重要。,2 .尿酸的排泄与分解 正常人体内尿酸池平均为1200 mg ,每天产生750 mg ,排出5001000 mg。 70 %的尿酸经肾脏排泄 30 %经胆道和肠道排泄 嘌呤合成代谢增强及(或) 尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸增高的原发机制血液中尿酸的浓度取决于尿酸的生成和排泄之间的平衡,3.尿酸清除过低 24 h 尿酸排泄少于600 mg为尿酸排泄不良,约占原发性高尿酸血症的90% , 肾小管排泌尿酸功能障碍, 可能属多基因遗传缺陷。 高尿酸血症患者的尿酸排泌减

30、少与血浆极低密度脂蛋白(VLDL) 水平呈负相关由高水平VLDL和载脂蛋白E2 等位基因介导,4.尿酸生成过多24 h 尿尿酸排泄超过1000mg 为尿酸产生过多。可能属多基因遗传缺陷 原发性高尿酸血症患者中占10 % (1 )5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP) 合成酶(phosphoribosylpyrophosphatesynthetase ,PRPS) 活性增加，引起PRPP 合成过多,嘌呤合成增加,尿酸产生过多, ( 2 )次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT ）部分缺失,5.尿酸盐的损害：尿酸盐结晶沉积在皮下成为结节状硬结称为痛风石;沉积于肾脏可产生间质性肾炎,沉积在肾脏的尿酸

31、钙结石体积逐渐增大可产生肾绞痛及肾梗阻,严重者可导致肾功能衰竭,6.老年人易患高尿酸血症及痛风的特点60 岁高尿酸血症发生率为11.25 %-16.9% ( 422 例痛风中,60 岁患者占32.7)老年人肾动脉的硬化, 肾小管排泌功能降低,老年人易患多种疾病,如高血压、冠心病、心衰、高血脂、慢性肾病、前列腺疾病、糖尿病、酮症酸中毒、乳酸中毒、甲亢或甲减、甲旁亢、酒精性酮症等也都可损害肾，而影响尿酸排泄。老年人患病多,必然要使用多种药物,如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿斯匹林(小于300 mg/ d 的剂量) 、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、烟酸、部分泻药、非甾体消炎止痛药、环孢酶素等均可使

32、肾小管的排泌功能降低,7.高尿酸血症与代谢综合征它作为动脉粥样硬化和冠心病的独立危险因素与代谢综合征的肥胖、高脂血症、高血压及胰岛素抵抗等密切相关。与肥胖、血脂异常明显相关,加重2 型糖尿病的代谢紊乱,糖尿病也使高尿酸血症患者的代谢紊乱加重,两者共同促进了动脉粥样硬化及冠心病和高血压的发生。原发性高血压中高尿酸血症约占30% ,它被认为是高血压性肾硬化、肾小管功能受损、肾排出障碍所致。 另据报道: 高血压患者血尿酸在297410mol/L相对危险性显著增高,并呈量效依赖关系, 血尿酸 416mol/L 较尿酸 238mol/L 缺血性心脏病的死亡率增加4.8 倍。,8.糖尿病合并高尿酸血症发病

33、机制为: (1) 高胰岛素血症:胰岛素能刺激肾脏对尿酸的重吸收,使尿酸排泄减少,血尿酸升高。(2) 高血压、老龄化、肾动脉硬化引起肾功能减退,尿酸排泄减少,血尿酸升高。(3) 某些药物影响尿酸排泄:小剂量阿斯匹林( 300 mg/d) 、利尿剂、抗痨药(吡嗪酰胺、乙胺丁醇）、某些降压药等。(4)现已知在肾近曲小管葡萄糖与尿酸竞争性被回吸收,尿糖排泄增多将会竞争性地抑制尿酸回吸收,所以控制不良的高血糖的糖尿病患者,尿糖增多时血尿酸水平下降,而血糖控制良好时尿糖减少、尿酸回吸收增多、血尿酸增高。,2 型糖尿病发生高尿酸血症常见于:糖尿病早期、高胰岛素血症血糖增高不明显时或糖尿病病情控制较好时肾排尿

34、酸能力减退或严重肾功能减退 2002 年上海市调查2 型糖尿病患者432 例,糖尿病患者合并高尿酸血症占25. 2 %有5%-12%高尿酸血症患者发展成为痛风。,9.新近发现尿酸的功能近年来研究发现:尿酸具有以下功能: 清除氧自由基和其他活性自由基,能比抗坏血酸更显著地增强红细胞膜脂质抗氧化能力,防止细胞溶解凋亡能保护肝、肺、血管内皮细胞DNA,防止细胞过氧化,延长其生存期,延缓自由基所引起的器官退行性病变延缓T、B 淋巴细胞和巨噬细胞凋亡,维护机体的免疫防御能力。,现在认为： 人和猿类失去了编码尿酸酶的功能基因，缺乏尿酸酶, 人类血尿酸水平远远高于其他携带尿酸酶的物种；这是一种进化飞跃，尿酸

35、是人体内特有的天然水溶性抗氧化剂, 可能是人类较牲畜长寿,患增龄相关肿瘤较少的原因。低尿酸血症,这是一种常染色体隐性遗传性疾病,伴有眼畸形和肌痉挛;获得性低尿酸血症者,短期无症状,长期可能出现免疫功能低下。,10.继发性高尿酸血症和痛风的病因1.某些遗传性疾病Lesch-Nyhan综合症次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT)完全缺乏，尿酸生成增多；2.某些血液病，如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等及恶性肿瘤化疗和放疗后，细胞核溶解、破坏，核酸分解过多而使尿酸生成增加；,3.慢性肾病、肾功能不全，肾移植术后、因肾小管分泌尿酸减少而使尿酸增高；4.代谢综合症、糖尿病、甲亢、甲旁亢等；5.药物,如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、甘露醇、小剂量阿斯匹林(416 mol/L(7.0mg/dl)为高尿酸血症。 由于受多种因素影响，应反复测定。,