1、如何降低住院病人压疮的发生率,任亮亮,骨一科,选题理由,患者入院/转科,压疮风险评估,有,无,每三天进行评估,每日进行评估,10,20,随时观察病情变化,现状把握流程图,数据分析,2015年8月-12月对住院的220名患者进行压疮风险评估调查，其中5名患者发生压疮，占总数的2.3%,改善前柏拉图,治标问题,过渡问题,治本问题,目标设定,目标值= 现况值(现况值圈能力) = 5（50.7） = 1.5 降 幅= (现况值目标值)/现况值 =（51.5）5 = 70%我们的目标使压疮率下降70%。,原因分析,护理不良事件,管理因素,患者因素,护士因素,家庭因素,责任护士宣教不到位,患者年龄小患者对
2、环境不熟悉,警示教育不够,家属关心不足,重视程度不够,防范措施不到位,夜间无陪护,未严格执行操作流程,薄弱环节督导不到位,工作不认真,未严格执行查对制度,家属安全意识差,护理操作培训不到位,检查力度不够,原因分析,护理质量分析,优质护理,基础护理,护理文书,病区管理,新护士对书写要求不熟悉,意识淡薄,认识不到位，内容不了解,科室保洁主动性不强,书写不认真，漏记,消毒隔离意识差,宣教不到位,手卫生依从性差,缺乏积极性,消毒隔离,满意度,护士宣教不到位,病人不配合,主动性、积极性低,对策实施,对策实施,对策实施,开展科内培训,改善后柏拉图,改善后柏拉图,效果确认（有形效果）,效果确认（无形效果）,注：由成员12人评分，每项每人10分，最低1分，总分为120分。,效果确认（无形效果）,标准化,标准化,心得体会,通过品管圈活动，不断改善工作流程，提高护理质量，使工作更有序，标准化，减少护理安全隐患，意义深远,谢 谢,
