威海血液安全技术核查标准2018版.DOC

1、- 1 -威海市血液安全技术核查标准（2018 版） 第一部 组织人员管理 (30 分)内容 标 准 分值 考核方法组织管理15分1.二级及以上医院成立临床输血管理委员会，二级以下医院成立临床输血管理领导小组，负责制定并持续改进医院临床输血管理各项规章制度，评估确定临床用血重点科室、关键环节和流程；定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高 临床合理用血水平；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。负责组织实施医院输血相关工作人员的培训、考核，每年组织 1-2 次全院性有关输血知识的学术活动，每年至少召开 1 次临床输血管理

2、委员会工作会议，协调处理临床 输血工作的重大问题。5查阅资料：1.查看文件及工作记录，评估是否确定临床用血重点科室及针对重点用血科室的管理和改进情况。2.现场查看自体输血、输血治疗、输血会诊、输血门诊等血液保护及输血新技术开展情况。3.查看工作记录是否分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。不符合要求每项扣 1 分。- 2 -2.医疗机构应当建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度，至少每季度评价1次。评价结果用于临床科室和医务人员工作质量考核，禁止将用血量和经济收入作为输血科或血库工作的考核指标。 5查阅资料：1.未定期进行评价的，扣2分。 2.评价结果未与科室和个人业绩考核挂钩的，扣2分

3、。 3.将用血量和经济收入作为输血科或血库工作考核指标的，扣5分。 3.有长期、中短期发展规划，年度工作计划，实施步 骤和具体措施以及年度工作总结，并根据临床用血需求制定合理的用血计划，每季度对用血计划实施情况进行分析评估和考核。3查阅资料：不达标每项扣1分。4.承担储血点职能的医院输血科（血库），负责向其协议供血医院提供临床用血的中转服务和业务指导，协助卫生行政部门督导、考核供血医院的临床用血工作。 2查阅资料：未见业务指导记录的扣1分；未见对供血医院督导、考核资料的，扣1-2分。 人员1.输血科人员数量应按照人床参考比例 1:80120 配置，血库人员至少2 人；不具备条件单独设置输血科或

4、血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。3不达标扣1-2分。- 3 -2.输血科（血库）人员须具有国家认可的卫生专业技术资格证书，经过输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗；输血科人员应具有大专以上学历，高等医学院校本科以上学历人员不低于 50%；血库人员应具有中专以上学历，高等医学院校专科以上学历人员不低于 50%；医学检验技术人员不低于 70%；三级医院输血科应至少配备一名临床医学专业人员（可兼职）。3查阅资历、学历、职称等资料，一项不达标扣0.5分。3.输血科（血库）须设立专职或兼职负责人，每年须参加市输血质控中心培训至少 1 次。输血科负责人应具有中级及以上技术职称，从

5、事相关工作至少 5 年；从事疑难血型血清学实验结果审核的人员应至少具有 3 年本岗位工作经验和中级及以上技术职称；定期评估人员能力和表现，评估间隔不超过 1 年。新进员工在最初 6 个月内应至少接受 1 次能力评估，并记录。3查阅资料：1.未对人员资质、职责、 权限和任务进行文件化，定期培训、考核和 评估扣1分。2.对员工评估间隔超过1年的扣1分。3.没有员工能力的评估扣2分。 与培训15分4.建立人员培训和技术考核制度，每年对工作人员有计划地进行全面质 2 查阅资料：未建立培训考核制度或培训计划- 4 -量教育，知识更新和岗位培训，定期考核 评估，并建立业务技术档案。输血科（血库）技术人员应

6、获得由市输血质控中心组织的输血检测技术规范化培训合格证书。的扣 1 分；未定期评估扣 0.5 分；未建立技术档案的扣 0.5 分；未获得培训合格证书的1 人扣 0.5 分。5.临床执业医师须经医院组织的输血培训合格后，由医院医务科授权方可开展临床输血工作。每年至少培训一次，培 训时间不得少于 8 学时。 2查阅资料：无培训记录、照片、讲义、培训评估各扣 0.5 分；学时未达到要求的扣 1 分；无授权证明的扣 1 分。6.医院须对新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员进行临床输血培训，培训时间不得少于 4 学时。新申 请用血的医院应在申请用血前组织全员输血相关知识培训，培训时间不得少

7、于 4 学时。2查阅资料：无培训记录、照片、讲义、培训评估记录各扣 0.5 分；学时未达到要求的扣 1分；新申请用血的医院现场提问，医生、护士各 1 人，回答不达标每人每项扣 0.5 分。第二部分 输血科（血库）管理(70 分)内容 标 准 分值 考核方法- 5 -1.三级综合医院、年用血量较大（1000U）的三级专科医院和二级医院应设置独立的输血科，其它医疗机构可根据医疗服务需求确定设置输血科或血库。3现场查看输血科成立批准文件。未按要求设立独立建制输血科或开展工作的，不得分。2.输血科配备与输血工作相适应的场地与基础设施。应有：血液 处置室（区）、储血室、发血室、 标本接收室（区）、独立实

8、验室、值班室。宜有：污物存放区、洗消区、支持性空 间（用于档案存取、库房、示教、参考书籍的存放）、员工生活区（个人物品放置区、 进餐区、 卫生间、浴室）。房屋面积：三 级综合医院 输血科房屋面积300 ；其它医院输血科150m2,；血库60。5现场查看：缺少一个应有区域扣 2 分；房屋面积不达标扣 4 分。房屋设施10分3.输血科（血库）房屋设置应选择远离污染源，靠近病区和手术室，且环境清净、采光明亮、空气流通、水电气供应充足的地点，并具备畅通的通2现场查看：每少一项扣 0.5 分，扣完为止。- 6 -讯设施和网络设施。应有可靠的双路电力供应和应急照明。房间必须配备温、湿度调节装置和消毒设施，

9、并有 监控记录。实验 室出口处必须具备非接触式手卫生清洁设施。仪器设备12分1.输血科（血库）应具有以下仪器设备：储血专用冰箱（2-6）、 备用储血专用冰箱（2-6）、储血专用低温冰箱（-20以下）、备用储血专用低温冰箱（-20以下）、试剂储存冰箱（2-8）、标本储存冰箱（2-8）、 专用血浆解冻箱、恒温水浴箱、血小板恒温振荡保存箱、血型血清学专用离心机、标本离心机、专用取血箱（显示温度）、 显微镜、微量移液器、紫外线灯（车）、计算机及信息管理系统、专用外线电话、半自动血型分析 仪、全自动血型分析仪、储血冰箱冷链装置、血栓弹力图仪、血浆 置换治疗机（血细胞单采机）、血液回收机（麻醉科）等。7现

10、场查看：无专用储血冰箱、专用储血低温冰箱、专用离心机一票否决。其它设备每缺少一种扣 0.5 分，扣完为止；记录是否完整，缺一项扣 1 分。- 7 -2.储血设施应当保证运行有效，储血环境、温度控制和监测符合要求。应有证据表明 储存设备 的温度有连续的记录，确保温度变化不会超出可接受的温度范围（自动温控记录或人工记录，实验室应规定温度人工记录频次）。必要时，配置不间断电源和/或双路电源以保证关键设备的正常工作。依据所用分析设备和实验过 程的要求，制定 环境温湿度控制要求并记录。 应有温湿度失控 时的处 理措施并记录。2不符合要求扣 0.5-2 分。3.应保证检测系统的完整性和有效性，对强检设备定

11、期进行检定、校准，贴有明显的检定或校准合格标识。按国家法规 要求对强检设备进 行检定。常规使用的温度 计应定期（至少 1 次/年）与检定 /校准温度计进行比对，记录并使用修正值。2检定或校准不符合要求扣 0.5-2 分。现场查看，1 台仪器设备不达标扣 0.5 分，扣完为止；未进行检定或校准每项扣 1 分。- 8 -自动温度监测 系统应定期校准 监测点的准确性。 应每年对血型血清学离心机定时器和离心力/转 速进行校准。4.仪器设备应建立档案和标准操作程序。关键设备应有唯一性标识，明确负责人，标明使用状态。应制定关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实施的人员及职责。1不符合扣 0.5-1

12、分。试剂耗材2分输血实验室应对试剂和耗材的接收、储存、 验收和库存进行管理。 与检验质量有关的试剂和耗材，应有试剂和耗材的接收或拒绝、贮存和使用的记录。 试剂开瓶会改变有效期和储存要求，应记录开瓶时间和新的有效期（适用时）。如适用，自配试剂记录应包括：试剂名称或成分、规格、储存要求、制2覆盖所有试剂和批号，记录完整，未按要求记录每项扣 0.5 分；使用试剂过期；现场发现配套试剂混搭使用一项扣 0.5 分，扣完为止。- 9 -备或复溶的日期、有效期、配制人。安全与卫生3分1.针对输血实验室不同的控制区域，制定防护措施及合适的警示标志。 配备必要的安全设施和个人防护用品。设置不同的控制区域（不同功

13、能），应制定针对性的防护措施及合适的警示标志。 工作人员实验 操作的个人防 护设备穿戴应符合要求。如：实验操作时必须戴手套、口罩、穿工作服。实验区域工作人 员着装 应符合规定。如： 进入实验室应穿工作服、不得穿露脚趾的鞋等。实验室个人物品存放符合生物安全规定。如： 实验区域不能存在食品、饮料、水杯。现场无明显 的安全隐患。如：阻挡消防通道、 悬挂着靠近水槽的电线、喷淋装置能否正常使用、模糊的安全标志、溢出容器的锐器、未按 设备要1一项不达标扣 0.5 分，扣完为止。- 10 -求进行个人防护。2.工作人员须每年进行一次健康检查，包括乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（HCV抗

14、体）、艾滋病病毒抗体（HIV抗体）和梅毒抗体等检测，并建立健康档案。宜对乙型肝炎病毒表面抗体阴性的员工进行乙型肝炎病毒疫苗接种。对患有影响输血安全和质量的传染病或其他疾病的工作人员，应及时调离工作岗位。 1查看工作人员健康查体记录。未建立人员健康档案的扣 0.5 分，未见查体记录的扣 0.5分；其它不符合项酌情扣 0.5-1 分。 3.血液检测标本、试验废弃物、输血后血袋的处置严格按照医疗废物处理的管理规定执行，并做好记录。1查阅记录，一项不达标扣 0.5 分，扣完 为止。输血检验1.输血实验室应建立并严格执行各项规章制度和程序化文件。制定 ABO/Rh 血型鉴定流程。SOP应通俗易懂，可操作性强，且易于 获取。任何简要形式文件（如卡片文件）的内容应与 SOP对应。工作现场有文件化（可为电子版）的检验程序供使用。2与检验操作相关的文件中有不符合文件控制要求的，每项扣 1 分。 检验程序未文件化；没有“写我所做，做我所写”一票否决，该项不得分。