1、附件3糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。一、我国糖尿病的现状（一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达9240万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全
2、国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约8300万人。（二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约680万。（三）糖尿病患者情况。按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准（一）目标。充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。（二）流程（如下图）。基层医疗卫生机构明确诊断的T2DM患者病情稳定控
3、制良好复诊取药，日常糖尿病教育出现需二级及以上医院诊疗的新情况转诊至二级及以上医院筛查并发症转诊至二级及以上医院处理需要专科医师调整治疗方案转诊至二级及以上医院既 往 有 血 糖 异常 记 录 ， 但 不能 明 确 诊 断 者转诊至二级及以上医院明确诊断未达到糖尿病诊断标准者适时复诊不适随诊明确诊断为T2DM患者糖尿病教育评估并确定治疗方案（三）双向转诊标准。1.上转至二级及以上医院的标准。（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。（2）儿童和年轻人(年龄50岁的妇女需测定血清TSH注：DKA：糖尿病酮症酸中毒；HbA1c：糖化血红蛋白；BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HD
4、L-C：高密度脂蛋白胆固醇； GFR：肾小球滤过率；TSH：促甲状腺激素四、糖尿病患者的治疗（一）治疗目标。综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。具体目标见下表：糖尿病患者的控制目标糖化血红蛋白 1.0，女性1.3血 脂TG(mmol/L) 1.7TC(mmol/L) 4.5体重指数 BMI(kg/m2 ) 24.0尿白蛋白/肌酐 比值 (mg/mmol) 男性2.5（22mg/g），女性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率 g/min 20 (30mg/24小时 )主动有氧运动 (分
5、钟/周) 150（二）健康干预。1.健康体检。（1）体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。（2）建议管理对象每年体检一次。2.行为干预。（1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。（2）适量运动，控制体重。（3）戒烟限酒。（4）保持心理平衡。（三）药物治疗。根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治
6、疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的中国2型糖尿病防治指南（2013年版）。2型糖尿病患者的降糖药物治疗用药情况未用降糖药1种2种3种单纯口服降糖药4种及以上单纯胰岛素胰岛素+1种口服降糖药胰岛素+2种口服降糖药胰岛素+3种口服降糖药五、糖尿病患者的管理（一）糖尿病患者分类管理标准。1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。（二）糖尿病分类管理方式与内容。1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。2.随访的内容和频次如下：2型糖尿病患者随访内容和频次随访内容 常规管理 强化管理
